■ 군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령 [별지 제9호서식] <개정 2015.9.8.>
신체(정신)장해진단서
병록번호					연번호					주민등록번호	-	동반자
환자의 주소
환자의 성명
병 명			국제질병분류 번호에 의함				1. 2. 3. 4.
장해부위
장해정도 또는 현재 증상
병력 및 진료경과 의견
향후 치료에 대한 의견			향후 치료 의견
			치료를 요하는 기간
그 밖의 사항							※ 참고자료 별첨 부
위와 같이 진단함 발행일 년 월 일
									병원소재지 전화번호 병 원 명 병 원 장 □ 면허번호 의사성명 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]