통증의 정의와 만성통증
통증은 급성기 손상이나 질환의 많은 경우에서 중요한 증상(symptom)이고, 의학적 조건이 해결되면 종종 가라앉는다. 그와 같은 급성기 통증은 통상적으로 짧기 때문에, 손상평가체계에서는 고려될 문제가 아니다. 그러나 만성통증은 잠재적으로 손상평가의 원인이 될 수 있는 문제이다. 앞서 살핀 통증의 정의와는 달리, 만성통증의 정의는 부정확하나, 대개의 경우에서, 상당기간 지속되는 통증을 가리킨다. 손상평가의 목적을 고려한다면, 기대되는 치유기간을 넘어서서 지속되는 통증을 만성통증이라고 정의될 수 있으며, 다양한 손상평가 분야에서 만성통증은 3개월을 넘어서서 지속되는 것으로, 이 시간대에는 근골격계와 여타의 기관계(musculoskeletal and other organ system)에 영향을 미치는, 대부분의 흔한 조건이 충분히 치유될 것이기 때문이다. 어느 특정 시간대란 독단적일 것임에도 불구하고, 치유시간이 없는 상황은 별론으로 하더라도, 3개월은 조직손상이 있는 대부분의 상황에서 포함되어야 한다.
만성통증 증후군
가이드 4판과 5판에서, 주요 생물정신심리사회적 특성(biopsychosocial characteristics)을 포착한 만성통증 증후군의 정의가 포함되었다. 실제로 만성통증과 장해(chronic pain and disability)에 대한 생물정신심리사회학적 접근방법은 만성통증(chronic pain disorder)을 이해하고, 평가하여 치료하는 데 있어서 가장 휴리스틱한
관점(the most heuristic perspective)으로 현재에도 간주되고 있으며, 구시대의 생물의학적 환원주의자(the outdated biomedical reductionist)의 관점을 대체시켰다. 생물정신심리사회학적 접근법의 관점에서 만성통증이란, 상황을 영속시키거나 더 악화시킬 수 있는 생물학적, 정신건강의학적, 그리고 사회학적 요인들 간의 복잡하고 동적인 상호작용으로 본다. 개인별로 고유하게 만성통증 상태를 경험하므로 통증이 표현되는 방식에서 개인차는 매우 크다. 만성통증의 복잡성은 시간이 지남에 따라 지속되는 경우 특히 명확하다. 다양한 심리사회적 및 경제적 요인(psychosocial and economical factor)이 병태생리학과 상호작용하여 만성 통증과 관련된 불편함 및 장해(disability)에 대한 환자의 보고를 조정할 수 있기 때문이다. 더욱이, 치유가 일어나더라도 모든 환자는 부상당한 부위의 뻣뻣함 및 근육 위축과 관련된 어느 정도의 신체적 악화(physical deconditioning)를 경험한다. 손상된 부위가 "약한 연결 고리"가 되는 심각한 상태 악화의 위험 요소에는 장기간의 비활동성, 통증으로 인한 기능 억제 및 두려움 회피(fear avoidance)가 포함된다. 이와는 대조적으로, 전통적이고 구시대의 생물의학적 접근법(the traditional and outdated biomedical approach)은 모든 통증 증상에는 특정한 물리적 원인이 있다고 가정하고 추정되는 병태생리학을 식별하고 교정하여 원인을 직접 근절하려고 시도한다. 그러나 만성 통증은 선형의 침해수용성 기전으로 거의 이해할 수 없다. 이 장의 뒷부분에서 논의하겠지만, 통증과 병태생리학 사이에는 문서화할 수 있는 관계가 없는 경우가 많다.
위의 생물심리사회적 관점(biopsychosocial perspective)을 염두에 두고 만성통증증후군(chronic pain syndrome, 이하 CPS)는 환자의 진단을 위한 정상적인 치유 시간을 넘어 계속되는 통증으로 설명할 수 있으며 심각한 심리사회적 기능 장애를 포함합니다. 이 생략은 의도적이며 임상 현실을 반영합니다. 일부 조건은 며칠 안에 해결되고 다른 조건은 몇 달 또는 몇 년 내에 해결될 것으로 예상됩니다. CPS의 진단은 부상이나 사건에 대한 임의의 기간이 아니라 주어진 조건 또는 조건이 해결될 것으로 예상되는 지점에 일시적으로 연결되어야 합니다. 발생 시기에 관계없이 CPS는 궁극적으로 환자의 웰빙, 기능 수준 및 삶의 질에 부정적인 영향을 미치는 상태입니다.
CPS와 관련된 주요 특징은 다음과 같으며 진단에 3가지 이상이 필요합니다.: • Use of prescription drugs beyond the recommended duration and/or abuse of or dependence on prescription drugs or other substances. 권장 기간을 초과한 처방약의 사용 및/또는 처방약 또는 기타 물질의 남용 또는 의존. • Excessive dependence on health care providers, spouse, or family. 의료 서비스 제공자, 배우자 또는 가족에 대한 과도한 의존. • Secondary physical deconditioning due to disuse and/or fear-avoidance of physical activity due to pain. 사용하지 않음으로 인한 이차적 신체 약화 및/또는 통증으로 인한 신체 활동의 두려움 회피. • Withdrawal from social milieu, including work, recreation, or other social contacts. 직장, 레크리에이션 또는 기타 사회적 접촉을 포함한 사회적 환경에서 멀어지는 것. • Failure to restore pre-injury function after a period of disability, such that the physical capacity is insufficient to pursue work, family, or recreational needs. 일, 가족 또는 레크리에이션 요구를 추구하기에 신체적 능력이 충분하지 않을 정도로 장해 기간이 지난 후 부상 전 기능을 회복하지 못하는 경우 • Development of psychosocial sequelae after the initial incident, including anxiety, fear-avoidance, depression, or nonorganic illness behaviors. 초기 사건 이후 불안, 공포 회피, 우울증 또는 비유기적 질병 행동을 포함한 심리사회적 후유증이 발생합니다.
(3.1b Chronic Pain Syndrome. AMA 6th edition)
구시대의 생물의학적 환원주의와 가장 휴리스틱한 생물정신심리사회학적 접근방법
앞서 인용한 AMA 6판의 제 3장에서 통증, 만성통증, 만성통증 증후군을 정의하는 과정을 살피면, 두드러진 특성으로 드러나는 것이 다양한 스펙트럼을 갖는 통증이라는 현상을 두고 이를 이해하는 방법론의 변화이다. 이와같은 시각의 변화는 임상의학의 여러 가지 경험적 근거에 기반한 것이다. 가장 단순한 모델이라면, 질환을 정의하면서 사용되는 특이적인 원인과 인식가능한 징후(signs)와 증상(symptoms) 가운데, 특히 주관적 호소의 하나로 다루는 통증이다. 이는 주요한 병태생리를 전제한다. 기대되는 치유기간을 도과하였음에도 통증이 지속된다면, 이를 지속되는 통증이라 한다. 여기서 기대되는 치유기간은 통상 3개월, 이는 다소 독단적이고 임의적이라 하겠지만 조직손상의 대부분의 상황에서 기대되는 치유기간과 부합하고 있다는 점은 인정된다 특히 만성 통증에 대하여 학문적, 임상적, 포괄적 접근하는 입장에서는 좀 더 고민이 깊다. 만성통증은 그 나름의 이차적 병리(secondary pathology)를 가지는지, 이 만성통증은 이차적인 병리를 갖는 것인지, 독자적인 질환과정을 시작하게 하는지에 대한 설명을 위한 다양한 시도가 있다. 이에 따르면, 만성통증은 나아가 사회적, 환경적 요인에도 영향을 받고 개인의 기능수행에도 영향을 미친다고 설명한다.
과거 장애를 설명하는 전통적인 ICIDH(International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps) 모델 또한, 병리와 손상, 그리고 장해와 사회적 불리간의 관계에서 인과율과 불가역적 측면을 시사하는데는 적절하다고 하겠으나, 이와 같은 일측방향성은 더 복잡한 현상을 설명하기는 어려울 수 있다.
가정컨대, 만성통증이 독자적인 병리에 근거한 것으로 보아, 이에 따른 신체적 손상과 장해, 사회적 불리를 고려할 수 있을 것인가라는 논지에서, 우리는 합치된 의견을 얻어내는데에도 여러 어려움이 놓여있음을 알고 있다. 3개월이 지나더라도 지속되는 통증이란, 주요병리(Primary pathology)인 조직손상이 치유될 기간을 도과하였다는 점에서, 또는 /그리고 ‘주관적이고 상상된 또는 현실이 아닌 것’으로 해석될 여지가 있다는 비판을 피할 수 없다.
AMA 6판에서 시대적 배경으로 거론하였던, 구시대의 생물의학적 환원주의에서부터 가장 휴리스틱한 생물정신심리사회학적 접근방법으로의 변천을 인용하면서 내놓은 통증이라는 손상impairment평가에 관한 성과의 결과물이란 크게 다음의 두가지로 요약한다. 물론 이 두가지에 국한된 것은 아니다.
(1) AMA 5판의 엄격한 복합부위통증증후군 장애평가기준 수정 (2) 만성통증의 손상평가 (Pain-related Impairment)
2020년, Saurab Sharma가 IASP(International Association Study of Pain)에서 통증의 정의를 업데이트
한 것을 이하에 인용한다. 이를 AMA 6판에서 인용한 통증의 정의와 비교해보면, ‘associated with’-관련되거나-가 ‘associated with, or resembling that associated with’-관련되거나, 이와 관련된 것으로 보이는-으로 수정된 것으로 시작하여, 몇가지 노트를 추가하고 있는 것으로 정리하고 있었다. ‘associated with, or resembling that associated with’-관련되거나, 이와 관련된 것으로 보이는-
[ AMA 6판 통증의 정의, IASP 1979년 ] The International Association Study of Pain defines pain as “an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage.”
[ IASP 2020년, 통증의 정의 ] Pain is "an unpleasant sensory and emotional experience associated with, or resembling that associated with, actual or potential tissue damage." Accompanying "notes" are revised to align with contemporary knowledge on pain and remove redundancy.
The revised notes center the person's lived experience of pain:
Pain is always a personal experience that is influenced to varying degrees by biological, psychological, and social factors
Pain and nociception are different phenomena. Pain cannot be inferred solely from activity in sensory neurons
Through their life experiences, individuals learn the concept of pain
A person's report of an experience as pain should be respected
Although pain usually serves an adaptive role, it may have adverse effects on function and social and psychological well-being
Verbal description is only one of several behaviors to express pain; inability to communicate does not negate the possibility that a human or a nonhuman animal experiences pain.
The IASP's 2020 definition of pain plays down the role of tissue damage in how a person experiences pain, and explicitly states that pain may not be associated with tissue injury.
통증은 "실제 또는 잠재적 조직 손상과 관련되거나 이와 관련된 것으로 보이는, 불쾌한 감각 및 감정적 경험"입니다. 수반되는 "메모"는 통증에 대한 현대 지식과 일치하고 중복을 제거하도록 수정됩니다.
수정된 메모는 고통에 대한 개인의 생생한 경험을 중심으로 합니다.
통증은 생물학적, 심리적, 사회적 요인에 의해 다양한 정도로 영향을 받는 개인적 경험입니다.
통증과 통각은 다른 현상입니다. 감각 뉴런의 활동만으로는 통증을 추론할 수 없습니다.
개인은 삶의 경험을 통해 고통의 개념을 배웁니다.
고통으로서의 경험에 대한 개인의 보고는 존중되어야 합니다.
통증은 일반적으로 적응 역할을 하지만 기능과 사회적, 심리적 웰빙에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다.
언어적 묘사는 고통을 표현하는 여러 행동 중 하나일 뿐입니다. 의사소통 능력이 없다고 해서 인간이나 인간이 아닌 동물이 고통을 겪을 가능성을 부정하는 것은 아닙니다.
IASP의 2020년 통증 정의는 사람이 통증을 경험하는 방식에서 조직 손상의 역할을 설명하고 통증이 조직 손상과 관련이 없을 수 있다고 분명히 명시하고 있습니다. 지속되는 통증, 혹은 만성 통증은 몇가지 다각적 관점에서의 이슈에서 이미 널리 다루어지고 있다. 법원의 손해배상판결 사례에서도 이미 복합부위통증증후군에서 상당 수준의 노동능력상실률을 인정하고 있다. AMA 5판 뿐만 아니라 AMA 6판의 복합부위통증증후군에 따른 노동능력상실률을 인정한 사례가 적지 않다. 그러나 아직 (2)통증관련 손상평가(Pain-related Impairment, PRI)를 토대로 인정한 사례는 확인하지 못하였다.
(2) 통증관련 손상평가(PRI)는 그자체로 근본적인 개념적 문제가 있다. 통증을 정량화할 객관적 방법이 없다. 나아가 통증이 개인에 미치는 영향 또한 측정이 곤란하다. AMA 6판에서도 여전히 전문가들 사이에 합의가 부족하다고 한다. 한 극단에서는 역할의 중요성을 강조하며, 높은 전신신체장애율을 부여하여야 한다고 하는 반면 다른 극단에서는 완전히 없어져야한다고 주장하였다 한다. 복합부위통증증후군은 어떠한가? 복합부위통증증후군이 개인에 미치는 영향의 수준은, 조직손상을 발생시킨 외력의 수준에 비례하지 아니한다는 점(인용)이 그 특징이다. 앞서 인용한 바처럼, 새로운 통증의 정의에서 살핀 바, 통증은 실제 또는 잠재적 조직 손상과 ‘관련되거나 이와 관련된 것으로 보이는’ 경험이다. 통증에 관한 환경적, 사회적, 법률적 인과관계의 판단에서, 임상적 의견의 입장은 슬쩍 한발 뺀 것으로 보인다. 여기서 우리는 다시 살피건대, 과거 환원주의자의 입장인, 원인이 사라지면 그 결과물도 사라진다는 전통적인 견해, 혹은 통증에 관한 원형모델을 인용이 필요한 경우가 과연 존재할 것인가? 적어도 임상의사는 주요병리(primary pathology)에 근거한 증상의 하나로서 통증을 바라보는 모델을 더 고집할 이유가 없을 것으로 보인다는 의견이다. 2020년 IASP의 업데이트된 통증의 정의를 살피더라도 그러하다. 통증은 개인의 경험으로, 생물학적, 심리적, 사회적 요인에 의해 다양한 정도로 영향을 받는다. 여기서 한가지 첨언컨대, 과거의 ‘주관적인 것이고, 상상된 또는 현실이 아닌 것으로 해석될 여지가 있었던’ 통증을 구별하여, 좀 더 객관적으로 인정할 수준으로 실체적 통증이 존재한다, 혹은 그러한 경험이 있다고 판단할 기준이라면, 어떤 것이 제시될 수 있을까? 이에 대한 답을 구하려 하거나 또는 입증하려 한다면, 앞서 AMA 6판의 만성 통증증후군의 주요특징과 진단기준(#CPS와 관련된 주요 특징은 다음과 같으며 진단에 3가지 이상이 필요합니다.)을 인용하였던 바, 이를 기준으로 판단에 도움을 얻을 수 있을 것으로 생각한다.
6판 가이드의 인용; (1) AMA 5판의 엄격한 복합부위통증증후군 장애평가기준 수정
수정된 내용을 요약하면 다음과 같다. 주관적 통증호소가 복합부위통증증후군 진단의 두드러진 특징이기 때문에, 그리고 진단에 관련된 모든 이학적 징후와 방사선학적 소견이란 결국 폐용(disuse)의 결과로 인한 것일 수 있기 때문에, 광범위한 감별진단과정이 필요하다. 그리고 감별해야 할 진단은 불용성 위축(disuse atrophy), 인식되지 않은 일반적인 의학적 문제(unrecognized medical problems), 신체형장애(somatoform disorders), 인위성 장애(factitious disorder), 그리고 꾀병(malingering)이 포함된다. 다른 진단이 있거나, 또는 다른 진단이 환자의 증세를 설명할 수 있다면, 복합부위통증증후군 진단은 제외될 수 있다. 복합부위통증증후군의 개념에 관하여, 과학적 타당도가 일반적으로 결여되었기 때문이며, 보고된 복합부위통증증후군 사례의 수가 매우 드물기 때문에, 이와같은 감별진단에 따른 배제과정이 필요하다. 나아가 신뢰할만한 수준으로 복합부위통증증후군을 진단하는 것과 명백히 이에 해당하지 않는 것을 구별할 수 있는 골드 스탠다드 진단 특징은 없다.
복합부위통증증후군은 오로지 다음의 조건에서 평가될 수 있다. (1) 객관적 변인에 의하여 진단이 확인된 경우 (2) 진단의 정확성을 확인하고, MMI 획득을 위하여 적절한 시간을 허용하기 위하여, 진단은 최소한 1년동안 존재하여야 한다. (3) 진단은 2명 이상의 의사에 의하여 평가되어야 하고, (4) 포괄적인 진단검사과정(정신건강의학적 평가와 검사를 포함할 수 있다)를 거쳐 명백하게 다른 모든 감별진단을 배제하여야 한다.
다시 한번 감별진단과정을 강조하는 것은, 복합부위통증증후군을 정확히 진단하는 것은 어렵기 때문이기도 하거니와, 그리고 심지어 객관적 소견(objective findings) 또한 진단적 타당성이 결여되었음이 확인되기 때문이다. | ||||||||||||||||||||||||||||
홈 › › Park of Kriton