AMA 6판 관절운동범위 그리드(ROM grid)의 일반적 사항; 상지(Upper extremity)

AMA 6판 관절운동범위 그리드의 일반적 사항

상지

AMA 6판의 변경된 이념에 따라 진단에 근거한 손상평가가 우선하므로, 관절운동범위평가는 이학적 검사의 하나로서 진단에 근거한 손상평가의 지역별 그리드에서 결정된 클라스의 보정에 사용되는 것이 원칙이다.

상지의 관절운동범위 평가에서 특이한 점으로, 지역별 그리드에서 관절운동범위평가의 적용을 널리 용인하고 있는 점이다. 즉 지역별 그리드에서 결정한 진단에 근거한 손상평가결과 수치보다 관절운동범위 평가로 더 높은 수준의 손상 결과를 제시할 수 있다면, 이를 채택하도록 허용한다.

이는 AMA 6판 가이드에서 특정 손상을 평가하는 하나 이상의 방법을 제공할 때에는 가장 높은 손상 평가 결과를 도출하는 방법을 사용하도록 하는 것은 chapter 2.의 일반적 원칙 항목 12. 에도 부합한다.

손가락 관절운동은 Table 15-31, 손목관절은 15-32, 주관절은 Table 15-33, 견관절의 관절운동은 Table 15-34에서 예정한다.

Evaluator는 관절운동범위의 적절한 측정 결과를 직접 제시하고, 이에 근거하여 신뢰할만한 수준으로 그 impairment 를 제시하여야 한다. 손가락에서는 DI로서, 손목관절/팔꿈치관절/견관절에서는 UEI로 제시된다.

견관절 관절운동범위 소실의 손상평가

Table 15-34에 따르면, 견관절 운동은 굴곡/신전, 외전/내전, 그리고 내회전/외회전의 세 개의 유닛을 가진다. 각 유닛은 180도/50도, 170도/40도, 그리고 80도/60도의 정상운동범위를 가지며, 상한과 하한의 관절운동범위 결과에 따라 다시 두 개의 값- 상한의 결과와 하한의 결과-이 있으므로, 총 여섯 개의 UEI값을 얻게 된다. 개별 유닛별로 별개의 severity를 반영할 수 있으며, 여섯 개의 UEI값을 직접 더하여(add directly), 관절운동제한의 결과로서 손상수준을 제시한다. 그리고 관절운동제한의 손상평가는 Stand alone rating(고립평가항목)이며, 오직 절단의 impairment결과와 병합합산할 수 있다.

견관절 관절운동제한이 Mild 수준으로 세 개의 유닛, 여섯 개의 상한과 하한의 결과가 동일한 경우라면, 3%/1%/3%/1%/2%/2%로 직접 더해서 12% UEI의 손상결과를 얻을 수 있다. Moderate 수준이라면 9%/2%/6%/2%/4%/4%로 도합 27% UEI 손상을, Severe는 16%/10%/10%/10%/8%/9%로 63% UEI, Very severe 수준의 Ankylosis 에서는 15%/25%/9%/16%/6%/0%로 71% UEI에 해당한다. 상지신체장애율의 결과인 UEI를 전신신체장애율, WPI로 환산하려 한다면, *0.6을 적용할 수 있다.

[Shoulder, stand-alone rating with range of motion]

Mild/Moderate/Severe/Ankylosis는 각각 7%/16%/38%/43% WPI에 해당한다.

가장 높은 수준에서 기능적 제한의 심각성은 43% WPI에 도달한다. 상지 전체 절단의 수준이 60% WPI인 점을 고려할 때 이 수치는 충분히 높은 수치로 보인다. 견관절 관절 유닛이 상지 기능의 60%를 반영한다고 전제한 점을 고려하더라도 그러하다.

주관절 관절운동범위 소실의 손상평가

주관절 운동은 두 개의 유닛을 가진다. 굴곡/신전과 회외전/회내전의 정상운동범위는 0도/140도와 70도/80도이며, 각각 유닛은 상한과 하한의 관절운동범위 결과에 따라 다시 두 개의 값-상한의 결과와 하한의 결과-이 있으므로, 총 네 개의 UEI값을 얻게 된다. 개별 유닛별로 별개의 severity를 반영할 수 있으며, 네 개의 UEI값을 직접 더하여(add directly), 관절운동제한의 결과로서 손상수준을 제시한다. 그리고 관절운동제한의 손상평가는 Stand alone rating(고립평가항목)이며, 오직 절단의 impairment결과와 병합합산할 수 있다.

회외전과 회내전의 손상은 주관절의 영역으로 보는데, 그 이유는 해당 기능을 통제하는 주요한 근육들이 주관절 부위에 부착되기 때문이다. 심지어 주관절은 건재하더라도, 손목관절에 관여한 원인이 주요한 이유로 전완부 회전의 소실이 있는 경우에도 이 점은 적용된다.

Table 15-33에 따르면, 주관절 관절운동제한이 두 개의 유닛, 네 개의 상한과 하한의 결과에서 Mild한 것으로 동일한 경우라면, 8%/5%/1%/1%로 직접 더해서 15% UEI의 손상결과를 얻을 수 있다. Moderate 수준이라면 27%/11%/3%/2%로 도합 43% UEI 손상을, Severe는 40%/30%/10%/10%로 90% UEI, Very severe 수준의 기능적 위치에서의 강직상태 (Ankylosis in functional position) 에서는 21%/8%로 29% UEI에 해당한다. 상지신체장애율의 결과인 UEI를 전신신체장애율, WPI로 환산하려 한다면, *0.6을 적용할 수 있다.

[Elbow, stand-alone rating with range of motion]

주관절의 기능적 위치는 80도 굴곡상태, 20도 회내전상태이고, 상지 기능에서 굴곡/신전의 기능의 상대적 가치는 42%, 회내전/회외전 기능의 상대적 가치는 28%로 본다.

Severe 수준의 관절운동범위 소실에서 기능적 제한의 심각성은 54% WPI에 도달한다. 상지 전체 절단의 수준이 60% WPI인 점을 고려할 때 이 수치는 충분히 높은 수치로 보인다. 주관절 관절 유닛이 상지 기능의 70%를 반영한다고 전제한 점을 고려하더라도 그러하다.

손목관절 관절운동범위 소실의 손상평가

손목관절 운동은 두 개의 유닛을 가진다. 굴곡/신전, 요측 사위(radial deviation)/척측 사위(ulnar deviation)의 정상운동범위는 60도/60도, 20도/30도로 각각 유닛은 상한과 하한의 관절운동범위 결과에 따라 다시 두 개의 값- 상한의 결과와 하한의 결과-이 있으므로, 총 네 개의 UEI값을 얻게 된다. 개별 유닛별로 별개의 severity를 반영할 수 있으며, 네 개의 UEI값을 직접 더하여(add directly), 관절운동제한의 결과로서 손상수준을 제시한다. 그리고 관절운동제한의 손상평가는 Stand alone rating(고립평가항목)이며, 오직 절단의 impairment결과와 병합합산할 수 있다.

Table 15-32에 따르면, 손목관절 관절운동 소실이 두 개의 유닛, 네 개의 상한과 하한의 결과에서 Mild한 것으로 동일한 경우라면, 3%/3%/2%/2%로 직접 더해서 10% UEI의 손상결과를 얻을 수 있다. Moderate 수준이라면 7%/7%/4%/4%로 도합 22% UEI 손상을, Severe는 9%/9%/12%/12%로 42% UEI, Very severe 수준의 기능적 위치에서의 강직상태 (Ankylosis in functional position) 에서는 21%/9%로 30% UEI에 해당한다. 상지신체장애율의 결과인 UEI를 전신신체장애율, WPI로 환산하려 한다면, *0.6을 적용할 수 있다.

[Wrist, stand-alone rating with range of motion]

엄지 관절운동범위 소실의 손상평가

엄지의 관절은 지간관절, 중수지관절, 수근중수관절의 세군데 이나, 엄지의 관절 운동은 다섯 개의 유닛을 가지며, 해당 유닛에서 관절 운동의 범위가 결정되고 손상평가의 결론을 얻을 수 있다.

*. 개별 엄지 관절운동의 유닛과 정상운동범위

엄지 지간관절: 굴곡과 신전

0도 보다 30도 과신전된 상태(+30도)부터 80도 굴곡상태까지

엄지 중수지관절: 굴곡과 신전

40도 과신전부터 60도 굴곡까지

엄지 수근중수관절 요측 외전(radial abduction): 관상면에서 엄지 제 1중수골과 제 2중수골이 형성하는 가장 큰 각도

50도 요측 외전부터 15도까지

엄지 수근중수관절 내전

손 척측에 도달하는 것으로 기능하는 엄지의 능력을 측정

3회 측정하여 모두 평균의 1cm 이내로 들어와야 하며, 가장 짧은 거리를 손상평가를 위해 사용한다.

AMA 3판에서부터 소개된 방법으로, 중수지관절 굴곡이 두 번 측정될 수 있겠으나, 손의 중요한 기능을 평가하는 것으로 통상 수용되고 있다.

엄지 맞섬

-제 3수지 중수지관절 위의 원위부 수장고랑(distal palmar crease)와 엄지 지간관절 굴곡고랑(flexor crease of thumb IP joint)간에 놓인, 얻을 수 있는 최대한의 거리를 센티미터로 표현한 것

0cm에서 8cm까지 정상 범위, 그러나 작은 손을 가진 피검인은 맞섬의 정상 거리가 더 작을 수 있다. 만약 정상 손의 맞섬거리가 2cm 보다 작다면, 대응하는 정상측의 손상수준을 기준선(baseline)으로 보아 5% 손상을 감산한다.

측정의 신뢰도 기준으로 3회 측정하여 평균으로부터 1cm 이내에 들어와야 한다.

각각 유닛은 상한과 하한의 관절운동범위 결과에 따라 다시 두 개의 값- 상한의 결과와 하한의 결과-이 있으므로, 총 다섯 개의 UEI값을 얻게 된다. 개별 유닛별로 별개의 severity를 반영할 수 있으며, 엄지의 최종 손상평가를 위하여 다섯 개의 UEI값을 직접 더하여(add directly), 관절운동제한의 결과로서 손상수준을 제시한다. 그리고 관절운동제한의 손상평가는 Stand alone rating(고립평가항목)이며, 오직 절단의 impairment결과와 병합합산할 수 있다.

Table 15-30에 따르면, 엄지 관절운동 소실이 두 개의 유닛-지간관절, 중수지관절-굴곡과 신전을 평가하여 얻은, 네 개의 상한과 하한의 결과에서 Mild한 것으로 동일한 수준이고 중수지관절의 세 개의 유닛에서도 Mild한 수준의 결과라고 한다면, 1%/1%/2%/1%/4%/2%/4%로 이를 직접 더해서 15% DI(손가락 손상, digital impairment)의 손상결과를 얻을 수 있다. Moderate 수준이라면 3%/3%/4%/4%/8%/5%/9%로 도합 36% DI 손상을, Severe는 6%/6%/5%/5%/20%/10%/20%로 72% DI, Very severe 수준으로 기능적 위치에서의 강직상태 (Ankylosis in functional position) 에서는 7%/5%/10%/6%/22%로 50% DI에 해당한다. 손가락 신체손상율인 DI를 상지신체장애율의 결과인 UEI, 전신신체장애율, WPI로 환산하려 한다면, DI*0.22=UEI, UEI*0.6=WPI을 적용할 수 있다.

[Thumb, stand-alone rating with range of motion]

손가락(제 2수지 ~제 5수지) 관절운동범위 소실의 손상평가

손가락(제 2수지 ~제 5수지)의 관절에는 원위지관절, 근위지관절, 중수지관절의 세 개 유닛이 있으며, 개별 유닛에서 관절 운동의 범위가 결정되고 손상평가의 결론을 얻을 수 있다. 이 유닛들은 분모에 대하여 동일한 가치로 표현되지 않았다는 점에 유의하여야 한다. 즉슨, 개별 유닛에 의하여 기여되는 손상 퍼센트는 병합되어야 한다(단순히 합산할 수 없다).

세 개의 관절운동 유닛의 기능적 가치는 절단 손상에서 확인된 것과 동일하다.

원위지관절: 45%

근위지관절: 80%

중수지관절: 100%

*. 개별 손가락 관절운동의 유닛에서 정상운동범위와 손상 평가

원위지관절: 굴곡과 신전

-원위지관절 정상운동범위는 0도 과신전부터 70도 굴곡이다.

-굴곡 손상과 신전손상을 더하여, 원위지관절 손상을 결정한다.

근위지관절: 굴곡과 신전

-원위지관절 정상운동범위는 0도 과신전부터 100도 굴곡이다.

-굴곡 손상과 신전손상을 더하여, 근위지관절 손상을 결정한다.

중수지관절: 굴곡과 신전

-원위지관절 정상운동범위는 20도 과신전부터 90도 굴곡이다.

-굴곡 손상과 신전손상을 더하여, 중수지관절 손상을 결정한다.

**. 하나 이상의 손가락 관절에서 관절운동 소실 병합

하나 이상의 손가락 관절에서 관절운동범위가 고립운동평가로 운동범위 이상을 측정하는 경우라면, 이환된 관절의 손상은 병합되어야 한다. 손가락 손상(DI)은 손 손상(HI, Hand Impairment)로 전환하고, 개별 손가락으로 생성된 손 손상(HI)수치를 더하여 총 손 손상(total hand impairment)를 얻는다.

상술하자면 다음과 같다.

<굴곡과 신전의 24개 변수>

2 수지 ; 2nd DIP (F, E)/2nd PIP (F, E)/ 2nd MCP (F, E)

3 수지 ; 3rd DIP (F, E)/3rd PIP (F, E)/ 3rd MCP (F, E)

4 수지 ; 4th DIP (F, E)/4th PIP (F, E)/ 4th MCP (F, E)

5 수지 ; 5th DIP (F, E)/5th PIP (F, E)/ 5th MCP (F, E)

① 개별 손가락 내에서 먼저 병합한다. 굴곡 또는 신전의 손상결과를 얻기 위하여 여러 손가락 관절의 굴곡 또는 신전의 손상을 병합한다.

② 손가락 손상(DI, Digital Impairment)을 얻기 위하여, 개별 손가락 내에서 굴곡 손상과 신전 손상을 더한다. 이는 손가락 손상에 해당한다.

③ 총 손 손상을 얻기 위하여 개별 손가락의 손상은 손 손상(HI, Hand Impairment)으로 전환하여 한다.

④ 이를 직접 더하여 총 손 손상을 얻는다.

[Finger, stand-alone rating with range of motion]

*. Mild 수준에서 굴곡과 신전의 손상을 더하면 최대 60%, Moderate 에서도 넉넉히 100% 손가락 손상에 도달할 수 있다. 손가락의 관절운동범위 소실은 높은 민감도로 기능에 영향을 미친다. 주의를 기울여야 할 점으로, Moderate 혹은 Severe 수준에서 단순히 굴곡과 신전의 손상을 더하는 과정에서도 100% DI를 넘어서는 결과를 얻는 것이 가능하다고 여길 수 있겠으나, 이 점에 대한 우려는 Table 31을 직접 적용하면서 해결될 수 있다. 적절히 관절운동범위를 측정한 결과는 이와 같은 우려의 사례를 가능하게 하지 않는다. 그리고 AMA 6판 대원칙을 고려하더라도 100% DI를 넘어서는 손상 평가는 허용하지 않고 있다.

위의 표는 관절운동범위의 소실의 수준을 5점 척도로 구별할 때, 타당한 수준으로 결과를 예정하고 있는지 여부를 가늠하기 위한 목적으로 이해하는 것으로 충분하다.

신뢰도와 타당도

충분히 타당하다는 판단이란, 증거(측정된 각도의 수준)와 이론(AMA 6판 가이드의 관절운동평가 방법)을 바탕으로 평가한 측정 점수의 수치(손상결과 수치)가 의도된 목적(임상적 의사결정)을 뒷받침하는 수준의 정도를 의미한다.

상지 근골격계 손상으로 초래하는 기능적 제한의 심각성을 드러내는데 초점을 맞추어야 한다. 등급은 서수(ordinal)수준과 간격(interval)수준 사이에서, 가장 높은 심각한 수준에서 기능적 제한의 심각성을 드러내야 한다. 기능평가를 위한 척도 등급은 민감도와 특이도가 좋아야 한다. 그리고 진단 중립, 성 중립, 연령중립이어야 한다.

충분히 신뢰할만하다는 판단이란, 파생된 자료에 의존할 수 있는 수준의 정도를 의미한다. 다양한 상황에서 다양한 개인에게 시행된다. 동일한 사람이더라도 다양한 시간에 시행되어야 한다. 즉 감정절차에 관한 사항은 표준화되어 있어야 하고, 감정평가 매뉴얼에 기술되어 있어야 한다.

손상평가 측정은 중요한 결정을 내리는데 사용되기 때문에, ‘완전한 노력을 기울인 응답’보다 적은 응답을 식별하는 방법이 도구에 구축되어 있어야 한다. 명목상 비교가 이루어지므로 비표준 수정은 자제해야 한다. 검사-재검사 신뢰도 계수는 최소한 r = .90이어야 한다.