■ 국민기초생활 보장법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2015.4.20.> | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
근로능력평가용 진단서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(앞쪽) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
진 단 대상자 | 성 명 | 성 별 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
주 소 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
진 단 질환명 |
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구분 | 질환유형 (1) | 질환유형 (2) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
질환유형 (①~ 중 선택) | <!--[if !supportEmptyParas]--> <!--[endif]--> | <!--[if !supportEmptyParas]--> <!--[endif]--> | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
상세 질병명 | <!--[if !supportEmptyParas]--> <!--[endif]--> | <!--[if !supportEmptyParas]--> <!--[endif]--> | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
KCD 분류번호 | <!--[if !supportEmptyParas]--> <!--[endif]--> | <!--[if !supportEmptyParas]--> <!--[endif]--> | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
발생일/ 진단일 (해당기관의 진료기간) | . . . / . . . ( . . . ~ . . .) | . . . / . . . ( . . . ~ . . .) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
근로능력 평가내용 | 주요 증상 및 검사소견 | <!--[if !supportEmptyParas]--> <!--[endif]--> | <!--[if !supportEmptyParas]--> <!--[endif]--> | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
치료‧투약내용 (투약내용은 투약기록지로 대체 가능) | (구체적인 치료내용, 약물명, 용량, 복용기간) | (구체적인 치료내용, 약물명, 용량, 복용기간) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
기타 특이사항 | <!--[if !supportEmptyParas]--> <!--[endif]--> | <!--[if !supportEmptyParas]--> <!--[endif]--> | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
향후 치료계획 (해당되는 곳에 √표) | ① 관찰 필요[ ] ② 통원치료나 약물치료 필요[ ] ③ 적극적인 입원이나 수술 필요[ ] ④ 기타[내용 기재: ] | ① 관찰 필요[ ] ② 통원치료나 약물치료 필요[ ] ③ 적극적인 입원이나 수술 필요[ ] ④ 기타[내용 기재: ] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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발급기관 | 의료기관명 | <!--[if !supportEmptyParas]--> <!--[endif]--> | 전문과목 | <!--[if !supportEmptyParas]--> <!--[endif]--> | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
소재지 | <!--[if !supportEmptyParas]--> <!--[endif]--> | 전화번호 | <!--[if !supportEmptyParas]--> <!--[endif]--> | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
면허번호 (전문의 자격번호) | <!--[if !supportEmptyParas]--> <!--[endif]--> | 성 명 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제35조제1항제2호에 따라 위와 같이 근로능력평가용 진단서를 발급합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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(뒤쪽) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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유 의 사 항 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. 진단 및 근로능력평가용 진단서 발행 시 진단받는 사람이 본인임을 확인하여야 합니다. 2. 진단대상자 및 평가내용 등을 투명테이프 처리하여 발급하되, 부득이한 경우 봉투의 봉합부분에 의료기관의 간인을 찍습니다. 3. 근로능력 평가내용란은 「국민기초생활 보장법 시행령」 제7조제4항에 따라 보건복지부장관이 고시하는 의학적 평가기준에 따라 기재하고 해당 질병과 관련된 주요 증상 및 발현 횟수, 치료 및 투약내용, 검사명 및 검사소견, 그 밖의 특이사항 등을 상세히 기재하여야 합니다. 4. 근로능력 의학적 평가와 관련한 사항을 사후에 확인할 수도 있습니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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의학적 평가에 도움이 되는 자료 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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