■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2017. 12. 28.> | |||||||
의사소견서 | |||||||
※ 색상이 어두운 란은 담당의사가 적지 않습니다. | (제1쪽 앞면) | ||||||
접수번호 | 접수일 | 유효기간 | 발급일부터 30일 | ||||
※ 담당의사는 소견서 내용을 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다. | |||||||
신청인(본인) | 성 명 | 주민등록번호 ( 세) | |||||
주 소 (전화번호 ) | |||||||
발급 구분 | [ ] 65세 이상자 [ ] 65세 미만자 | ||||||
※ 65세 미만자만 기입하며, 해당하는 질병에 √표를 합니다. | |||||||
구분 | 질병명 | 질병코드 | |||||
한국표준질병ㆍ사인분류 | 가. 알츠하이머병에서의 치매 | [ ] F00* | |||||
나. 혈관성 치매 | [ ] F01 | ||||||
다. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매 | [ ] F02* | ||||||
라. 상세불명의 치매 | [ ] F03 | ||||||
마. 알츠하이머병 | [ ] G30 | ||||||
바. 지주막하출혈 | [ ] I60 | ||||||
사. 뇌내출혈 | [ ] I61 | ||||||
아. 기타 비외상성 두개내출혈 | [ ] I62 | ||||||
자. 뇌경색증 | [ ] I63 | ||||||
차. 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중 | [ ] I64 | ||||||
카. 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착 | [ ] I65 | ||||||
타. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착 | [ ] I66 | ||||||
파. 기타 뇌혈관질환 | [ ] I67 | ||||||
하. 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애 | [ ] I68* | ||||||
거. 뇌혈관질환의 후유증 | [ ] I69 | ||||||
너. 파킨슨병 | [ ] G20 | ||||||
더. 이차성 파킨슨증 | [ ] G21 | ||||||
러. 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증 | [ ] G22* | ||||||
머. 기저핵의 기타 퇴행성 질환 | [ ] G23 | ||||||
버. 중풍후유증 | [ ] U23.4 | ||||||
서. 진전(震顫) | [ ] R25.1 | ||||||
※ 1. 해당 의사소견서는 장기요양급여를 받기 위하여 장기요양등급판정위원회에 제출하기 위한 용도로만 활용 가능하며, 다른 용도로는 활용할 수 없습니다. 2. 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에만 장기요양인정 신청자격이 인정됩니다. * 신청인이 다른 진단서 등에 의해 노인성 질병임을 이미 진단받아 장기요양인정 신청자격을 인정받은 경우에는 위 진단표를 작성하지 않을 수 있습니다. 3. 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에는 뒷면의 사항을 빠짐없이 작성하여 주시고, 상기 질병에 해당하지 않는 경우에는 뒷면의 사항을 작성하지 아니합니다. 4. 상기 질병에 해당하지 않는 경우에는 진찰료 등 실비는 공단이 부담하지 아니하고 전액 신청인(본인)이 부담하여야 하며, 상기 질병에 해당하는 경우에도 진찰료 외에 진단에 드는 검사비용 등은 신청인(본인)이 부담하여야 합니다. 5. 노인성 질병의 진단은 위 진단표 외의 진단서 등으로도 할 수 있습니다. | |||||||
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | |||||||
(제1쪽 뒷면) | ||||||
1. 장애의 직접적인 원인이 되는 상병에 대한 의견 | ||||||
가. 기능장애 원인 진단명 및 발병 연월일 1) 발병 연월일( 년 월 일경) 2) 발병 연월일( 년 월 일경) 3) 발병 연월일( 년 월 일경) | ||||||
나. 상기 질환에 대한 현재 치료내용 | ||||||
다. 향후 상태의 변동 가능성 [ ] 호전 가능 [ ] 현 상태 유지 [ ] 악화 가능 [ ] 알 수 없음 ▪ 판단 이유: | ||||||
2. 심신상태에 관한 의견 | ||||||
가. 신체상태 | ||||||
1) 근 력 | ||||||
구분 | 좌측 | 우측 | ||||
상지 | (5 4) (3 2) (1 0) | (5 4) (3 2) (1 0) | ||||
하지 | (5 4) (3 2) (1 0) | (5 4) (3 2) (1 0) | ||||
2) 관절운동 범위 | ||||||
상지 | [ ] 정상 | 제한 (어깨관절 [ ]좌 [ ]우, 팔꿈치관절 [ ]좌 [ ]우, 손목ㆍ손가락관절 [ ]좌 [ ]우) | ||||
하지 | [ ] 정상 | 제한 (고관절 [ ]좌 [ ]우, 무릎관절 [ ]좌 [ ]우, 발목관절 [ ]좌 [ ]우) | ||||
관절의 통증 | [ ] 없음 [ ] 있음 (부위: ) | |||||
요양서비스 제공 시 관절 움직임을 제한할 필요가 있는지 여부 | [ ] 없음 [ ] 있음 | |||||
제한 이유: | ||||||
사지결손 | [ ] 없음 [ ] 있음 (부위: ) | |||||
3) 운동상태 | ||||||
보행 | [ ] 가능 | [ ] 부분적 가능 | [ ] 불가능 | |||
실조* 또는 운동이상(진전 등) | [ ] 없음 | [ ] 있음 | [ ] 평가할 수 없음 | |||
서동증** | [ ] 없음 | [ ] 있음 | [ ] 평가할 수 없음 | |||
요양서비스 제공 시 보행을 제한할 필요가 있는지 여부 | [ ] 없음 | [ ] 있음 | ||||
제한 이유: | ||||||
* 신체 움직임의 부조화 여부 ** 신체 동작의 속도가 비정상적으로 느리거나 육체 및 정신적 반응이 둔한 것 | ||||||
(제2쪽 앞면) | ||||||||||||||
나. 정신상태 | ||||||||||||||
1) 인지기능 | ||||||||||||||
의사소통 능력 | [ ] 정상 | [ ] 부분적 가능 | [ ] 불가능 | |||||||||||
단기 기억력 | [ ] 정상 | [ ] 경미한 장애 | [ ] 심한 장애 | |||||||||||
장기 기억력 | [ ] 정상 | [ ] 경미한 장애 | [ ] 심한 장애 | |||||||||||
장소 지남력*** | [ ] 정상 | [ ] 경미한 장애 | [ ] 심한 장애 | |||||||||||
판단력 | [ ] 정상 | [ ] 경미한 장애 | [ ] 심한 장애 | |||||||||||
*** 장소에 대해 올바르게 인식하는 능력 | ||||||||||||||
2) 문제행동 유무 | ||||||||||||||
[ ] 없음 | ||||||||||||||
[ ] 있음 | [ ] 망상 | [ ] 환각 | [ ] 수면장애 | [ ] 서성거리며 안절부절 못함 | ||||||||||
[ ] 길을 잃음 | [ ] 공격적, 파괴적 행동 | [ ] 밖으로 나가려 함 | [ ] 돈/물건 등 감추기 | |||||||||||
[ ] 부적절한 옷 입기 | [ ] 불결한 행동 | [ ] 거부증 | [ ] 우울 기분 | |||||||||||
[ ] 그 밖의 특이 증상 : | ||||||||||||||
다. 일상생활 자립도 | ||||||||||||||
장애노인 | [ ] 정상 | [ ] 생활자립 | [ ] 준 와상상태 | [ ] 완전 와상상태 | ||||||||||
치매노인 | [ ] 자립 | [ ] 불완전자립 | [ ] 부분의존 | [ ] 완전의존 | ||||||||||
3. 의료적 처치 필요항목 | ||||||||||||||
기관지 절개 | [ ] 없음 | [ ] 있음 | 도뇨관 | [ ] 없음 | [ ] 있음 | |||||||||
욕창 | [ ] 없음 | [ ] 있음 | 장루 | [ ] 없음 | [ ] 있음 | |||||||||
경관 영양 | [ ] 없음 | [ ] 있음 | 당뇨발 및 그에 준하는 피부질환 | [ ] 없음 | [ ] 있음 | |||||||||
암성 통증 및 그에 준하는 통증 | [ ] 없음 | [ ] 있음 | 기타( ) | [ ] 없음 | [ ] 있음 | |||||||||
비고 | ||||||||||||||
※ 해당 항목의 중증도 등을 상세하게 기록하여 주시기 바랍니다. 예시) • 통증: 부위, 통증조절방법, 원인 • 욕창ㆍ피부질환: 부위, 경과 등 | ||||||||||||||
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||
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