[별지 제15호서식] 신체(정신)장애진단서 병록번호 연번호 주민등록번호 동반자 | |||||
환자의 주소 | |||||
환자의 성명 | |||||
병명 | 국제질병분류번호에 의함 | 1. 2. | 3. 4. | ||
장애부위 | |||||
장애정도 또는 현증상 | |||||
병력 및 진료경과 의견 | |||||
향후 치료에대한 의견 | 향후치료의견 | ||||
치료를 요하는 기간 | 주 | ||||
기타 | ※ 참고자료 별첨 부 | ||||
위와 같이 진단함 발행일 년 월 일 병원소재지 전화번호 병원명 병원장 면허번호 의사성명 (서명 또는 인) | |||||
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | |||||
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