■ 5ㆍ18민주유공자예우에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] 5ㆍ18민주유공자 요건 관련 사실 확인서(1) <개정 2015.12.30.>

■ 5ㆍ18민주유공자예우에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2015.12.30.>

5ㆍ18민주유공자 요건 관련 사실 확인서(1)

※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.

제 호 [ ] 5ㆍ18민주화운동사망자 [ ] 5ㆍ18민주화운동행방불명자 [ ] 5ㆍ18민주화운동부상자

보상

대상자

성명

주민등록번호

-

주소

사망ㆍ행방불명ㆍ부상(발병)일

년 월 일

사망ㆍ행방불명ㆍ부상(발병) 장소

사망ㆍ행방불명ㆍ부상(발병) 당시 소속 기관 또는 직업

부상부위(질병명)

판정 장해등급

보상결정일

년 월 일

보상결정유형

[ ]사망자, [ ]행방불명자

[ ]부상(질병)자

[ ]불인정

보상급 지급액

보상

신청자

관계

성명

주민등록번호

-

주소

전화번호

※ 사망, 행방불명 또는 부상(발병) 당시의 상황 및 원인을 육하원칙에 따라 간략하게 적습니다.

(용지가 부족하면 별지에 작성하여 첨부합니다)

확인자 소속

직급

직위

성명

(서명 또는 인)

「5ㆍ18민주유공자예우에 관한 법률 시행령」 제6조제3항에 따라 위의 사실을 확인합니다.

년 월 일

지방보훈청장

보훈지청장

귀하

첨부서류

1. 보상결정서 1부

2. 장해등급 판정 관련 심의ㆍ결정서 및 진료기록부 1부(장해등급 판정을 받은 부상자만 해당합니다)

3. 그 밖에 「5ㆍ18민주유공자예우에 관한 법률 시행규칙」제5조제2항제2호에 따른 보상사실 관련 증명자료 1부

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]