■ 5ㆍ18민주유공자예우에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] 5ㆍ18민주유공자 요건 관련 사실 확인서(2) <개정 2015.12.30.>

■ 5ㆍ18민주유공자예우에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2015.12.30.>

5ㆍ18민주유공자 요건 관련 사실 확인서(2)

※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.

제 호 [ ] 기타 지원금 지급자

보상

대상자

성명

주민등록번호

-

주소

구속ㆍ구금 또는 연행일

(구속ㆍ구금 또는 수형기간)

년 월 일

( 일)

구속ㆍ구금 또는 연행 장소

구속ㆍ구금 또는 연행일 당시 소속 기관 또는 직업

부상부위(질병명)

부상일 및 부상장소

판정등급(기타보상자)

[ ]1급, [ ]2급

기타 지원금 지급결정일

년 월 일

보상결정유형

[ ]기소처리자, [ ]불기소처리자

[ ]연행후 훈방자, [ ]기타

보상금 지급액

보상

신청자

관계

성명

주민등록번호

-

주소

전화번호

※ 구속ㆍ연행ㆍ구금 및 수형 당시의 상황 및 원인을 육하원칙에 따라 간략하게 적습니다.

(용지가 부족하면 별지에 작성하여 첨부합니다)

확인자 소속

직급

직위

성명

(서명 또는 인)

「5ㆍ18민주유공자예우에 관한 법률 시행령」 제6조제3항에 따라 위의 사실을 확인합니다.

년 월 일

지방보훈청장

보훈지청장

귀하

첨부서류

1. 기타지원금지급결정서 1부

2. 기타 등급 판정 관련 심의ㆍ결정서 및 진료기록부 1부(장해등급 판정을 받지 못한 부상자만 해당합니다)

3. 그 밖에 「5ㆍ18민주유공자예우에 관한 법률 시행규칙」제5조제2항제2호에 따른 보상사실 관련 증명자료 1부

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]