■ 특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령 [별지 제12호서식] 신체(정신)장해진단서 <개정 2015.12.30.>

■ 특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령 [별지 제12호서식] <개정 2015.12.30.>

신체(정신)장해진단서

병록번호

연번호

생년월일

동반자

환자의 주소

환자의 성명

병명

(국제질병분류번호에 의함)

1.

2.

3.

4.

장해부위

장해정도 또는 현증상

병력 및 진료경과의견

향후 치료에 대한 의견

향후 치료 의견

치료를 요하는 기간

주

그 밖의 사항

※ 참고자료 별첨 부

위와 같이 진단함

발행일 년 월 일

병원소재지

전화번호

병원명

병원장 󰃡

면허번호

의사성명 (서명 또는 인)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]