■ 학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] 학교안전사고 발생 신고서 <개정 2016. 4. 20.>

■ 학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2016. 4. 20.>

학교안전사고 발생 신고서

일반사항

학교명

사건번호

보고일자

사고자

성명

생년월일

성별

학년반

사고자구분

지도교사

작성자

성명

연락처

사고관련자

성명

학년반

사고관련자 구분

사고내용

사고일자

사고부위

사고시간

사고당시활동

사고장소

사고의도성

사고형태

사고매개물

사고개요

지도 내용 및 안전교육 내용

사고발생 후 긴급 조치 내용

그 밖의 사항

년 월 일

신고인

(서명 또는 인)

수신명의 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]