■ 학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2016. 4. 20.> | |||||||||||||||
학교폭력사고발생 확인서 | |||||||||||||||
(앞쪽) | |||||||||||||||
사건번호 | 보고일자 | ||||||||||||||
피해학생 | 학교명 | 학년반 | |||||||||||||
성명 | 생년월일 | ||||||||||||||
지도교사 | 작성자 | 작성자연락처 | |||||||||||||
가해학생 | 학교명 | 학년반 | |||||||||||||
성명 | |||||||||||||||
보호자 | 성명 | 생년월일 | 관계 | 직업 | 주소 | 전화번호 | |||||||||
사고내용 | 사고일자 | 부상부위 | |||||||||||||
사고시간 | 부상정도 | 전치 ( )주 | |||||||||||||
사고장소 | 사고 의도성 | 여[ ] 부[ ] | |||||||||||||
진단명 | |||||||||||||||
신고기관 | 교육청[ ] 경찰서[ ] 학교폭력관련기관[ ] 기타[ ] | ||||||||||||||
사고개요 | |||||||||||||||
사고 후 학교 지도내용 및조치사항 | |||||||||||||||
사고발생 후 긴급 조치 내용 | |||||||||||||||
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||
(뒤쪽) | ||
학교폭력대책자치위원회 또는학교장 긴급조치 사항 | 해당여부 | [ ] 학교폭력대책자치위원회 [ ] 학교장 긴급조치사항 |
개최일시 | ||
조치사항 | ||
치료 조치 및 계획 | 치료상황 | [ ] 미치료 [ ] 치료 중 [ ] 치료완료 |
치료기관 | [ ] 학교폭력관련기관 [ ] 민간단체 [ ] 병원 | |
조치사항 | [ ] 심리상담 [ ] 일시보호 [ ] 병원치료 | |
가해학생 생활환경 | 기초생활수급자 | [ ] 예 [ ] 아니오 |
한부모 가정 | [ ] 예 [ ] 아니오 | |
기타① | [ ] 예 [ ] 아니오 | |
기타② | [ ] 예 [ ] 아니오 | |
기타③ | [ ] 예 [ ] 아니오 | |
추가사항 | ||
가해학생 보험가입 여부 | 일상생활배상 책임보험 | [ ] 가입 [ ] 미가입 |
보험사고접수번호 | ||
보험담당자명 | ||
담당자연락처 | ||
진행상황 | ||
그 밖의 사항 | ||