■ 국민기초생활 보장법 시행규칙 [별지 제1호서식] 근로능력 재판정 신청서 <신설 2012.8.2>

■ 국민기초생활 보장법 시행규칙 [별지 제1호서식] <신설 2012.8.2>

근로능력 재판정 신청서

접수번호

접수일

처리기간

30일

신청인

(처분은 받은 자)

성명

생년월일

주소

전화번호

※ 아래 대리인란은 신청인(처분을 받은 자) 외의 자가 신청하는 경우만 작성합니다.

대리인

성명

신청인과의 관계

주소

전화번호

처분의 요지

(여백 부족 시 별지 사용)

처분이 있은(도달한) 날

년 월 일

재판정신청의

취지와 이유

(여백 부족 시 별지 사용)

「국민기초생활 보장법 시행령」 제7조제3항 및 같은 법 시행규칙 제6조의2제1항에 따라 위와 같이 재판정을 신청합니다.

년 월 일

신청인(대리인)

(서명 또는 인)

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

첨부서류

1. 진료기록부 사본

2. 주장하는 내용을 증명할 수 있는 서류

수수료

없음

처리 절차

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]