[별지 제2호서식] 기초생활보장 급여신청대장 <개정 2012.2.14>

[별지 제2호서식] <개정 2012.2.14>

기초생활보장 급여신청대장

접수번호

신청일

신청인

급여결정

비고

세대주

성명

주민등록

번호

전화번호

주소

세대원수

결정일

선정

제외

신청각하

소득

인정액

부양

의무자

작 성 방 법

1. 신청일란에는 급여신청서와 구비서류가 모두 제출된 날을 적습니다.

2. 결정일란에는 급여 여부를 결정한 날 또는 신청을 각하한 날을 적습니다.

3. 선정란에는 급여를 실시하기로 결정된 경우에 표시합니다.

4. 제외란에는 급여를 실시하지 않기로 결정한 사유에 해당하는 모든 란을 표시합니다.

5. 신청각하란에는 수급자 또는 부양의무자가 조사를 거부ㆍ방해ㆍ기피하거나 검진지시에 따르지 않아 급여신청을 각하한 경우에 표시합니다.

297㎜×210㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))