대퇴골 골절이후 지연유합의 상태에 대퇴골 골절 III.불유합 항목-2.-a. 의 1/3을 적용한 사례, 맥브라이드 장해평가표(Disability Evaluation, Principles of treatment of compensable injuries, Mcbride)
좌대퇴골 골절부의 지연유합이 있고 골절부위에 압통 등의 증상을 볼 수 있으나 골유합이 완전히 되면 상기 증상은 없어질 것으로 사료된다고 하여 맥브라이드표상 대퇴골골절 Ⅲ－2－a의 약 1/3을 인정하여 도시일용노동자로서 약 12%, 농촌일용노동자로서 15%의 노동능력을 감정일로부터 향후 1년간 한시적으로 상실한 것에 예상된다고 하였고 고관절 운동범위는 거의 정상이고 외전이 0－30도(정상측 0－45도)로 다소 제한되어 있으나 이는 금속정 제거술 후에는 정상적으로 회복될 것으로 사료되며 슬관절 운동범위는 정상적이라고 감정하였다.
그런데, 이 사건에 있어서 원고 A의 부상 부위는 대퇴골 골절로서 그러한 대퇴골 골절이 있을 경우 당연히 고관절이나 슬관절의 운동제한이 뒤따른다고 볼만한 아무런 자료가 없는 이상, 피고 OOO이 대퇴골의 골절부위가 유합되면 별다른 장해가 남지 않는다고 보아 대퇴골이 유합될 때까지 1년 정도의 한시장해를 예상한 데 어떠한 잘못이 있다 할 수 없고, 한림대학교의 진단과 서울대학교병원의 신체감정촉탁결과를 비교하여 보아도 고관절 운동 범위의 차이 뿐만 아니라 슬관절의 장해 유무 등에 있어 상당한 차이를 보이고 있는 점에서 알 수 있는 바와 같이 이러한 장해 유무와 범위 판정은 피감정자의 주관적인 고통 호소 등에 따라 그 결과를 달리 하는 경우가 적지 아니하며 또한 피고 OOO이 감정할 당시와 위 서울대학교병원 등이 감정할 당시는 2년 6월 남짓의 시간적 간격도 있어 그 동안 무리한 사용 등으로 주위 관절에 부담을 주었을 가능성 또한 배제하기 어려우므로 위와 같이 피고 OOO의 감정과 다른 감정 결과가 있다 하여 바로 피고 OOO의 감정이 부실한 감정이었다고 단정할 수 없고, 달리 피고 OOO이 부실한 감정을 하였음을 인정할만한 아무런 자료가 없다 (현재 원고 A의 주된 호소 내용은 골절된 대퇴부에 통증이 있다는 것인데, 현대 의학상 통증의 원인 등이 정확히 밝혀져 있지 아니하므로 감정의가 골절 된 부분이 유합된 뒤 통증이 남는다는 점을 예상하지 못하였다 하여 잘못이라 할 수는 없을 것이다).
3. 결 론
그렇다면, 원고들의 피고들에 대한 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 정당하므로 원고들의 피고들에 대한 항소는 이유 없어 이를 기각한다.
( 서울지방법원 2001. 4. 11. 선고 2000나28734 판결)
(www.mcbrideextended.com, 채택한 감정 결과, 골절 ,대퇴골 골절,No 7.2020.08.접속)
골절의 불유합과 영구장애
유병률, 골절의 불유합
문헌에 따라 차이는 있으나 미국에서는 매년 약 30만명의 불유합이 발생하는 것으로 추정된다. 그러나 아쉽지만 우리나라의 유병률은 아직 연구된 바가 없어 보인다고 한다[오종건, 심한 골결손을 동반한 불유합의 치료선택].
정의, 골절의 불유합
기대되는 골절의 유합시점이 지난 경우를 지연유합이라고 하며, 추가적인 치료의 개입이 없으면 유합의 가능성이 없는 경우를 불유합으로 정의하는 것이 보통이다. 즉 불유합을 장애로 평가함에 있어서, 치료가 개입하면 개선될 여지가 있는 증상이라는 점에서 곧바로 장애ㅡ충분한 치료를 받았음에도 후유증상이 남게되어 판단하는 장애ㅡ로 판단하기 곤란한 범주가 명확히 존재할 것임을 짐작한다. (불유합, current concept)
미국 식품의약국(Food and Drug Administration)에서는 9개월 이상 유합되지 않은 골절 중 3개월의 방사선적 검사상 유합의 징후가 보이지 않을 때 불유합이라고 정의하고 있으며(Bishop JA, Palanca AA, 등 Assessment of compromised fracture healing. J Am Acad Orthop Surg,.20:273-282, 2012.),
미국보건의료재정청(Health Care Financing Administration) 또한 3개월 이상의 방사선적 검사상 유합의 징조가 보이지 않거나 최소 3개월 간격의 방사선적 검사에서 유합의 증거가 없다고 판단되는 경우를 불유합이라고 정의하고 있다(Services DoHaH. Medicare claims processing manual.Baltimore, Centers for Medicare and Medicaid Services:2010.)
불유합과 골결손
불유합의 범주에 그대로 넣기에는 곤란한 것으로, 골결손이 있다. 다소 그 기준의 차이가 있으나 대개
중대한 크기의 골결손이란, 이환된 뼈의 2~2.5배의 지름을 넘는 크기의 골결손(Gugala Z등. Regeneration of segmental diaphyseal defects in sheep tibiae using resorbable polymeric membranes: a preliminary study. J Orthop Trauma 1999;13:187-95. Key AJ. The effect of a local calcium depot on osteogenesis and healing of fractures. J Bone Joint Surg 1934;16:176-184.)이라고 한다. 일반적으로 심한 골결손은 개방성 골절의 치료과정에서 심한 초기손상이나 변연절제술 후 흔히 발생한다. 이와같은 급성 골결손의 경우와는 달리, 외상후 골수염이나 감염성 불유합의 치료를 위해 골절제술을 시행을 고려하는 경우가 있다. 이 경우는 특히 감염성 불유합이라는, 치료의 대상으로 별도로 다루어야 할 것이다. 통상의 불유합의 환자보다 더 중한 상태에 이환되었음에도 불구하고, 적절한 신체장애상태의 평가항목을 찾기 어렵다고 하겠다.
감염상태인 불유합을 제외하고서, 불유합의 정의에 부합되며 심한 골결손을 동반한 경우는 상당히 드물다고 하겠으나, 비록 유합을 얻었다고 하더라도 골결손으로 충분히 회복된 것으로 보기 힘든 경우는 장애로 평가할만한다. 그러나 맥브라이드에는 이와같은 상태,'유합을 얻었지만 골결손이라는 후유증상이 남은 상태'에 대한 항목을 준비하고 있지 않으므로, 그저 불유합의 기준으로 안정성stability, rigidity만을 고려한 기존의 맥브라이드 장애평가항목을 적용한다면 이는 곧 적절하지 못한 적용으로 다툼이 있을 것으로 짐작한다.
실제 맥브라이드 장애평가표에서 골절의 불유합을 근거로 장애평가항목이 예정되어 있는데, 이는 골절(Fractures) 분류에서 찾을 수 있다.
먼저 쇄골(Clavicle)에서 불유합이 있는 경우, 90%/50%/10%의 경직도(rigidity)를 기준으로, 상완골(Humerus)의 불유합은 75%/50%/10%의 경직도(rigidity)를 기준으로 구분하고 있다. 주두(Olecranon)의 불유합은 취약유합(weak union-fibrosis)과 불유합(Non union) 두가지로 구분하며, 전완부 간부의 불유합은 90%/50%/10%의 경직도(rigidity)를 기준으로 불유합이 요골에만 있는 경우, 척골에만 있는 경우, 요골과 척골에 모두 불유합이 있는 경우로 나눈다. 수근골(Carpal bone) 중에서 주상골(Scaphoid)골절의 불유합은 해당 항목이 예정되어 있다. 수지골(Phalanx)에는 불유합 항목이 없으며, 이는 골반골(Pelvis) 골절에도 마찬가지로 불유합 항목이 없다. 대퇴골(Femur) 골절의 불유합은 먼저 대퇴골 경부와 대퇴골 간부로 구분하여, 75%/50%/10%의 안정도(stability)를 기준으로 각각 항목을 준비하고 있는데, 대퇴골이라 하여 특별히 안정도(stability)라는 특별한 평가변수가 있는 것은 아닌 것으로, 결국 경직도(rigidity)와 같은 개념으로 보인다. 경골골절의 불유합은 간부의 불유합에서 75%/50%/10%의 경직도(rigidity)를 기준으로 항목이 예정되어 있다. 마지막으로 족부의 골절에서는 불유합 항목이 없다.
한시장애와 불유합
나름 유합을 얻기 이전에 감정의견을 얻는 것으로 "불유합의 한시장애"의 의견을 얻는 것이 최선이 될 수도 있다.
장애의 개념 정의상 MMI가 필요한 점, 불유합은 유합을 위하여 중재를 필요로 하는 상태에 해당한다는 점 등을 살피더라도, 불유합이 영구적인 장애에 해당한다는 감정의 의견은 그 자체로도 적절하다고 보기 힘든 면이 없지는 않다고 하겠다.
간혹 안정도(stability)를 결손부위의 정도로 이해하고, 결손된 수준의 정도를 부피로 측정하여 적용하는 감정 의견도 있다. 그러나 이는 안정도(stability)와 결손부위의 정도가 개념적으로 상이하다는 점에서 뿐만 아니라, 다음과 같은 점에서도 적절하지 못하다.
이식골은 점진적 대치(creeping substitution)에 의해 경화(consolidation)되는 데 파골세포에 의해 이식골이 서서히 흡수됨과 동시에 골모세포에 의한 신생골 형성이 진행된다. 점진적 대치과정에서 골생성에 비하여 골흡수가 더 빠른 경우에는 방사선 사진에서 이식골이 소실된 것처럼 보일수 있다.
요약하자면 정상적인 유합과정에서도 골결손처렁 보일 수 있으며, 결국 이와같은 골결손의 판단은 긴 시간을 두고 추시판단이 필요한 성질의 것이기 때문이다.
이점에서 위와 같은 기준, 골결손부위를 방사선영상에서 투영된 결과만을 두고 평가하는 것, 또는 골결손부위의 경직도, 안정도를 기준으로 맥브라이드의 불유합 장애판단을 그대로 적용하는 것은 적절하다고 보기 어렵다는 의견이 가능하다. 즉 이식골의 흡수에 따라 골결손의 수준이 과다평가되었다는 주장의 근거에 해당할 것이다.
그렇다고하더라도 이 의견이 불유합으로 인한 노동능력상실의 기간이 한시적이라는, '한시'장애의 판단에 영향을 미칠거 같지는 않다.
불유합의 한시장애판단은 다음 장에서 다루려한다.