서문
CRPS 장애진단 및 순의학적 신체손상율, 노동능력상실률의 판단에 이르기까지 복잡한 이슈가 많다. 대부분 CRPS에 근거하여 법원의 소극적 손해 범위 확정에서 고려하는 노동능력상실률을 확정적으로, 규범적으로 판단하는데 영향을 미친다. 이 점으로 CRPS 신체감정을 평가하는 이는, 그 논리적 과정을 이해하는 것이 필요하다. 이에 대하여 도움이 될만한 내용을 정리하려 한다. 부디 고통받는 이들에게 힘이 될 수 있기를 바란다.
1. 손상impairment , 장애 disability, 손해 범위 확정을 위한 노동능력상실률
장애disablity의 원인이 되는 손상impairiment은 1980년 WHO에서 제안한 ICIDH 모델에 그 연원을 두고 있다는 의견이다. 당시 disability는 측정될 수 없는 것이었다. 2001년 ICF모델에서는 장애disability는 더이상 측정될 수 없는 것이 아니다. 장애는 더이상 사회적 제약이 아니다. 건강의 반대개념으로서 평가되고, 관리되고, 개선되어야 하는 대상이다. 그러나 노동능력상실률의 근거가 되는 장애disability를 들여다 보는데 사용하는 돋보기는 딱히 새로울 것이 없다. 여전히 과거의 것을 사용하더라도 곤란할 것이 없다. 간혹 예외적인 경우를 살펴야 하는 경우를 제외한다면 말이다.
AMA 6판 제 4페이지에서 ICIDH(International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps) 모델을 인용하여 Impairment의 선형적인 개념을 설명하고 있는 것을 이하에 옮긴다. 질환이나 외상Pathology에 근거하여 신체나 기관의 기능손상Impairment가 발생하고, 이것이 개인의 범위안에서 장애dsability를 야기하고, 사회적 불리handicap으로 이어진다는 설명을 위한 모델이다. 너무 단순하다는 지적하기 쉬운 평가는 이미 식상한 것이다. 그러나 신체장애율에 근거한 노동능력상실률 개념이 자연과학적 개념과는 다른, 법률적 및 사회적 판단이 고려된 것으로 종합적인 판단의 결과가 된 것이 되는 과정을 이해하는데 도움이 되는 모델인 점은 인정해야 한다.
History of Models of Disablement
The traditional model of disablement was based on the International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps(ICIDH) that the WHO presented more than a quarter century ago. This model depicited in Figure 1-2, focuses on the individual and extends across 4 levels of disablement in linear fashion. The first level, pathology(a diseas or trauma at the tissue level), is viewed as giving rise to impairment(an abnormality in anatomic or physiological structure or function at the organ system level). This, in turn, gives rise to disability (the functional consequences to the individual in terms of abilities lost) within one's personal sphere(ie, mobility; Activities of Dailiy Living, or ADLS); and eventually to handicap(a disadvantage to a given individual in terms of role fulfillment) in their societal sphere(may include barriers or impediments to functioning in a major life activity, such as work).
FIGURE 1-2. World Health Organization's International Classification of Illness
(Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, 6th edition, page 4.)
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위에서 인용한 Figure 1-2.의 도표가 적절한 이해를 도울 수 있으리라 기대한다. AMA 6판에서 평가하는 Permanent Impairment는 AMA6판 책 제목(Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, 6th edition )에서도 알 수 있는 바, evaluation of impairmehnt에 관한 것이다. 위 모델에서 비추어 보면, 2단계 Impairment라고 짐작되는 반면, 맥브라이드 후유장해평가표는, 마찬가지로 책 제목에서도 알 수 있듯이 evaluation of disability이다. 직접 노동능력상실률을 제시한다고 보는 것이 통설적 입장이다. 이는 우리나라 법원의 노동능력상실률 판단의 기초가 되는 결과이다. 법원은 장애disiablity를 손해로 보고 있다. 이 점에서 순의학적 신체손상율과는 상이하다.
2. 노동능력상실률은 법원의 규범적 판단의 결과이다.
노동능력상실률을 적용하는 방법에 의하여 일실이익을 산정할 경우 그 노동능력상실률은 단순한 의학적 신체기능장애율이 아니라 피해자의 연령, 교육 정도, 종전 직업의 성질과 직업경력, 기능숙련 정도, 신체기능장애 정도 및 유사직종이나 타직종의 전업가능성과 그 확률 기타 사회적, 경제적 조건을 모두 참작하여 경험칙에 따라 정한 수익상실률로서 합리적이고 객관성이 있는 것이어야 하고, 노동능력상실률을 정하기 위한 보조자료의 하나인 의학적 신체기능장애율에 대한 감정인의 감정결과는 사실인정에 관하여 특별한 지식과 경험을 요하는 경우에 법관이 그 특별한 지식, 경험을 이용하는데 불과한 것이며, 궁극적으로는 앞서 열거한 피해자의 제조건과 경험칙에 비추어 규범적으로 결정되어질 수밖에 없다.
(대법원 2002. 9. 4. 선고 2001다80778 판결)
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3. 손상Impairment, 장애disability 모두 영구적인 것이다. 순의학적 관점에서는 그러하다. 그러나 법원의 규범적 판단의 관점에서, 책임을 제한하는 도구로서 한시장애를 적용하는 것도, MMI에 도달하지 아니하더라도 노동능력상실률을 판단하는 것도 모두 가능하다.
AMA와 대한의학회의 신체감정평가기준(KAMS)은 모두 영구장애만을 대상으로 한다. 즉 의학적으로 최대한의 회복(이하 MMI, Maximal Medical Improvement)에 도달할 것을 전제로 한 후유증상으로서의 장애에 대한 평가로 상해후유증의 지속기간에 대한 판단을 요구하지 않는다는 점에서 공통점이 있다. 이에 반하여 신체감정의가 맥브라이드표에 근거하여 제시하는 결론은 그 노동능력상실의 기간에 관한 언급도 포함하고 있다. 영구적인 것뿐만 아니라 한시적인 것도 있다는 점에서 차이가 있다.
【판시사항】
상해 후유증의 지속기간을 결정하는 기준
【판결요지】
상해의 후유증이 어느 정도 지속될 것인가 하는 점은 의학적 판단에다 그 후유증의 구체적 정도와 내용, 피해자의 연령, 교육 정도, 직업의 성질과 직업경력 등의 여러 사정을 모두 참작하여 경험법칙에 따라 결정되어야 한다 ~ 상해의 후유증이 어느 정도 지속될 것인가 하는 점은 의학적 판단에다 그 후유증의 구체적 정도와 내용, 피해자의 연령, 교육정도, 직업의 성질과 직업경력 등의 여러 사정을 모두 참작하여 경험법칙에 따라 결정되어야 할 것인바, 원심거시 증거들을 기록에 대조하여 살펴보면, 원심은 위와 같은 여러 사정을 모두 참작하여 이 사건 교통사고로 입은 경부염좌, 요부염좌상 등의 상해로 말미암아 그 치료가 종결된 후에도 원고에게 경추부 및 요추부 동통호소, 좌측상지와 우측상지의 방사통 및 근력약화 호소(섬유조직염) 등의 후유장해가 남게 되었는데, 그로 인한 노동능력상실기간은 원심 신체감정일인 1992.4.29.부터 3년간이라고 인정하였다고 보여지고, 거기에 소론과 같이 심리를 다하지 아니하거나 채증법칙을 위배하여 사실을 오인한 위법이 있다고 볼 수 없다. 논지는 이유 없다.
(대법원 1994. 9. 27. 선고 94다25339 판결).
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신체감정이 증상이 고정되기 전의 치료단계에서 행하여졌다고 하더라도 그 감정결과를 참작하여 행한 법원의 노동능력상실률에 관한 판단이 위법하다고 할 수는 없다(대법원 1999.3.23. 선고 98다61591판결)고 한다. 즉 법원은 신체감정의견이 치료 종료 여부나 증상고정 여부에 상관없이 불가피하게 판정된 경우를 인정하고 있는 것으로 보인다.
감정의 판단의 측면에서, 신체감정에서 장애 판단을 위한 근간이 되는 사실로 의학적인 최대한의 호전(Maximal Medical Improvement, 이하 MMI)에 도달하지 않았거나 또는 증상이 고정되지 아니하여 장래의 노동능력상실 정도를 확정하기 어려운 때라고 하더라도, 이 점에 대한 판단 여부에 감정결과의 채택여부가 기속되지는 않는 것으로 보인다. MMI 도달 여부가 불분명하더라도, 감정인 신체장해율의 의견을 제시하는 경우가 적지 않으며, 이 경우에는 특별한 사정이 없는 한 현재의 상태에 따라 신체장해율을 감정․판정할 것이 아니라 치료 종결 후의 상태를 예측하여 이에 따라 감정하여야 한다고 한다(손해배상소송실무 p.229). 감정실무상에서 말초신경손상 등의 감정인 경우에, 충분히 회복될 시간(손상후 18~24개월)이 경과되지 않았음에도 불구하고 결론적인 감정의견을 제시하는 경우도 있으며, 충분히 의학적으로 최대한의 회복상태에 도달하였을 것으로 볼만한 시점에 다시 신체감정을 위해 환자를 감정기관에 보내줄 것을 요청하는 의견을 제시하는 경우도 있다.
AMA 6판이 다루는 장애는 MMI에 도달할 것을 조건으로 한다. 이 점에서 AMA에서 다루는 모든 장애가 영구장애라는 전제가 가능하다. AMA 장애진단과 평가는 평가시점에서 MMI에 도달하지 않았다면, MMI 도달한 이후에 다시 평가한다.
WPI(Whole Person Impairment)로 제시하는 신체장애율은 장애진단의 범주(Class)에서 중간값을 기준으로 +-1, +-2로 예정하고 있으며, 이는 범주(Class)의 선정은 앞서 언급하였듯이 진단에 기초한 장애(Impariment)항목이다. ICF taxonomy에 따라, 이 범주는 Class 0(normal)부터 Class 4(very severe)의 다섯 단계로 구분한다. 장애진단의 범주(Class)의 선택은 key factor에 따라 배치되어 있으며, 좀 더 세밀한 수치의 선택은 그 다음으로 non key factor라는 그 진단에 특이적인 기준에 의하여 보정된다. 즉 보정과정은 non-key factor(grade modifier)를 사용하여 중간값을 기준으로 일부 상향 또는 일부 하향 조정된 수치를 선택하는 과정이다. 이 non key factor는 Functional history, Physical examination, 그리고 Clinical studies를 포함한다.
다소 복잡한 과정을 거치는 것으로 보인다. 그러나 사실에 근거한 알고리즘을 거쳐 결과를 얻어내는 것에 지나지 않는다. 이와 같은 점으로, Impariment에서 진행되어 Disability 나 Handicap으로서의 결론이 설령 노화과정이라는 자연경과에 따라 나쁜 경과를 밟더라도, 또는 적응의 과정으로 더 좋은 상태에 도달하리라는 판단에 따른 노동능력상실률의 결론이라고 하더라도, AMA 평가기준에 따른 신체감정의견을 제시한 감정의는 이 점에 대하여 해명할 필요가 없다.
그러므로 AMA의 진단에 기초한 장애평가는, 질병의 자연경과에 따른 예측의 불확실성에도 불구하고 그 예측 의견을 요구하고 필요로 하는 맥브라이드 후유장애평가와는 달리, 신체장애율 결과의 객관적인 특성을 유지할 수 있다.
CRPS 장애상태 신체감정에서 AMA 기준을 참조하여 장애평가를 하는 감정의는 위와 같은 점에서 종래의 맥브라이드표에 따른 장애평가와 차이가 있음을 유념하면 도움이 될 것으로 짐작한다.
4. CRPS 신체감정촉탁서
어느 신체감정촉탁서에서 인용한 것으로, 신체감정할 사항에 대한 가이드에 해당하는 별지의 일부에 해당한다.
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특히 위에 인용된 감정촉탁서 내용 중에 마취통증의학과의 복합부위통증증후군(이하 CRPS)의 경우의 부분에서 맥브라이드에 근거한 평가가 아니라, AMA 5판 및 6판, IASP의 기준에 따른 요건 충족 여부를 밝히고 이에 따른 노동능력상실률의 결과를 제시할 것을 안내하고 있다.
5. 오로지 맥브라이드표만을 유추적용하여 복합부위통증증후군에 의한 노동능력상실률을 평가한 신체감정 결과를 그대로 채택함으로써 피고의 노동능력상실률을 73%라고 단정하였으므로, 이러한 원심의 판단에는 자유심증주의의 한계를 벗어난 위법이 있다
나. 노동능력상실률이 과다하다는 주장에 관하여
민사소송법 제202조가 선언하고 있는 자유심증주의는 형식적·법률적 증거규칙에 얽매일 필요가 없다는 것을 뜻할 뿐 법관의 자의적 판단을 허용하는 것은 아니므로, 사실의 인정은 적법한 증거조사절차를 거친 증거능력 있는 증거에 의하여 정의와 형평의 이념에 입각하여 논리와 경험의 법칙에 따라 하여야 하고, 사실인정이 사실심의 전권에 속한다고 하더라도 그 한도를 벗어나서는 안 된다( 대법원 1982. 8. 24. 선고 82다카317 판결, 대법원 2007. 10. 11. 선고 2006다42610 판결 등 참조).
노동능력상실률은 단순한 의학적 신체기능장애율이 아니라 피해자의 연령, 종전 직업의 성질과 직업경력 및 기능숙련 정도, 신체기능장애 정도 및 유사 직종이나 타 직종에의 전업가능성과 그 확률, 기타 사회적·경제적 조건 등을 모두 참작하여 경험칙에 따라 정한 수익상실률로서 법관의 자의가 배제된 합리적이고 객관성 있는 것임을 요한다( 대법원 1987. 3. 10. 선고 86다카331 판결, 대법원 1987. 7. 21. 선고 87다카229 판결).
원심판결 이유에 의하면, 원심은 이 사건 사고로 피고에게 복합부위통증증후군 Ⅰ형의 장해가 남았고, 이는 맥브라이드의 후유장해에 대한 종합평가표상 척추손상 항목의 Ⅵ-C-b항(만성 류마티스성 또는 퇴행성질환-부분적 강직-흉추부)의 43%와 Ⅵ-C-c항(요추부)의 54%에 해당되어 73%의 노동능력을 영구적으로 상실하였다고 인정한 다음, 이를 기초로 피고의 일실수입 손해액을 산정하였다. 위 노동능력상실률은 원심법원의 신체감정촉탁 및 사실조회에 기하여 분당서울대학교병원에서 피고를 진료한 의사가 원심법원에 제출한 신체감정서 등의 내용을 그대로 받아들인 것으로 보인다.
그런데 원심판결 이유 및 원심이 채택한 증거에 의하면, ① 복합부위통증증후군(CRPS, Complex Regional Pain Syndrome)은 통증을 주된 증상으로 하는 질환으로서 그 진단에 사용되는 기준은, 수정된 국제통증학회(IASP) 기준, 미국의사협회(American Medical Association, A.M.A.) 신체장해평가지침(이하 ‘A.M.A. 지침’이라 한다) 제5판 기준, 제6판 기준 등 여러 기준이 있고, 의료계 내에서도 어떤 기준을 사용할지에 관하여 의견이 통일되어 있지 않은 사실, ② 맥브라이드표에는 복합부위통증증후군은 물론 통증에 대한 항목 자체가 전혀 없는 반면 A.M.A. 지침 제5판 및 제6판은 복합부위통증증후군의 판정 기준과 신체장애율을 규정하고 있는 사실, ③ 원심법원의 한국배상의학회장에 대한 사실조회 결과에서는, ‘맥브라이드 방식에서는 복합부위통증증후군 영구장애 판정 기준이나 항목이 없으므로 맥브라이드 방식을 적용하기는 어렵다. 피고의 경우 A.M.A. 지침 제5판 기준으로는 복합부위통증증후군이 아니지만, 이질통, 발한장애, 피부온도 변화 등으로 보아 A.M.A. 지침 제6판 기준으로는 복합부위통증증후군에 해당한다고 볼 여지가 있으며, A.M.A. 지침 제6판 방식으로 판정할 경우 노동능력상실률은 약 13% 정도이고, 복합부위통증증후군으로 진단되는 경우에도 환자가 호소하는 통증장애가 영구적으로 지속된다는 의학적 근거는 없는 상태이며, 피고의 장애는 약 5년간의 한시장애로 인정하는 것이 적절하다’는 취지의 의견을 밝힌 사실, ④ 피고는 통증으로 인해 자가운전 및 대중교통 이용에 불편함을 겪고 있으나, 식사, 옷입기, 씻기 등 기본적인 생활이 불가능하지는 않은 사실을 알 수 있다. 한편 복합부위통증증후군은 통증을 주된 증상으로 하는 질환인데, 현대의학상 통증의 존부 및 정도를 객관적으로 평가하기 어려운 한계가 있는 것으로 알려져 있기도 하다. 이와 같은 점 등을 고려하면, 복합부위통증증후군 또는 그와 유사한 통증장해에 대해서, 따로 판단 기준을 제시하는 아무런 내용이 없어 기존의 항목 중 어떤 항목을 어느 정도로 유추적용하는지에 따라 판정 결과에 현저한 차이가 발생하는 맥브라이드표를 사용하여 복합부위통증증후군 환자의 노동능력상실률을 평가하는 것은 합리적이고 객관적이라고 보기 어렵다.
그럼에도 원심은 오로지 맥브라이드표만을 유추적용하여 복합부위통증증후군에 의한 노동능력상실률을 평가한 신체감정 결과를 그대로 채택함으로써 피고의 노동능력상실률을 73%라고 단정하였으므로, 이러한 원심의 판단에는 자유심증주의의 한계를 벗어난 위법이 있다. 이 점을 지적하는 상고이유의 주장은 이유 있다.
( 대법원 2012. 4. 13. 선고 2009다77198,77204 판결) )
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6. CRPS 순의학적 손상평가의 세가지 기준 - AMA 5판, 6판, 대한의학회감정기준안
AMA 5판, 6판, 대한의학회감정기준안 등, 세가지 기준이 제시되고 있는 점으로, 각각의 기준에 따른 진단에 부합하는지 여부를 모두 밝혀야 한다거나 각각의 기준에 따른 노동능력상실률을 제시하여야 할 것은 아니다.
수정된 IASP 기준은, AMA 5판의 기준에 비하여 민감도는 높으나 그 특이도가 떨어진다는 점으로 넓은 범위의 통증환자가 CRPS의 진단에 포섭될 것을 예상할 수 있다. 그러나 수정된 IASP 기준이란 노동능력상실률의 판단이 예정된 기준이 아니다. 이 점에서 노동능력상실률의 결과를 얻는데 어려움이 있다.
AMA 5판은 장애 진단기준이 6판에 비하여 엄격하다. 객관적인 진단기준 11개 가운데 8개 이상인 경우만 복합부위통증증후군에 의한 장애로 진단할 수 있다. 장애평가과정은 다소 복잡하다. 먼저 장애로 진단할 수 있는 복합부위통증증후군이라면, CRPS type I의 경우에는 loss of motion, sensory deficit and pain으로 병합합산하여 상지 또는 하지 장애율을 결정한 이후에, 이를 전신장애율로 전환하여 결론을 얻는다. CRPS type II의 경우에는 loss of motion, sensory deficit and pain으로 평가한 것에 더하여 motor deficit을 평가하여 이를 모두 병합합산한 결과를 얻은 결과를 다시 환산하여 전신장애율을 얻는다. 진단 기준이 비교적 엄격하여, 근거가 다소 모호한 범주에 속하는 환자군에서는 가장 탈락율이 높겠으나, 병합합산의 근거가 다수 존재하므로 그 결론으로서의 신체장애율이 높은 수치로 나올 수도 있겠다고 짐작한다.
AMA 5판의 제 16장 상지편에서 CRPS I형에 대한 장해비율을 구하는 과정은 다음과 같이 설명하고 있다.
각각 개별 관절의 운동소실로 인해 초래되는 상지장해비율을 구한다.
일상생활에 지장을 주는 정도를 가장 잘 묘사하는 등급에 따라 감각결손과 통증으로 인해 초래되는 상지장해비율을 구한다.
관절운동소실에 대한 상지장해수치(위1.)와 통증 및 감각결손에 의한 수치(위2.)를 병합하여 CRPS I형으로 인한 상지장해를 결정한다.
전신장해율로 전환한다.
수차례 대법원에서 파기환송된 근거로 인용하는 사연으로, 일관된 기준 및 절차를 따르지 아니한 것을 지적한 것을 확인할 수 있는데, 이하의 사례는 장애진단은 수정된 IASP 기준을 선택하고, 노동능력상실률의 산출은 AMA 5판의 방식으로 산출하였다는 점을 지적하고 있다.
AMA 지침 제5판 기준은 징후만을 기준으로 총 11개의 징후 중 8개 이상을 충족하여야 복합부위통증증후군일 가능성이 있다고 본다. 수정 국제통증학회 기준 중 임상용 진단기준 또는 AMA 지침 제6판 기준은 징후 외에 증상도 고려하고, 징후는 총 4개의 범주 중 2개 이상의 범주에서 각각 1개 이상만 있으면 되므로 AMA 지침 제5판 기준보다 완화된 것이다.
이 사건 신체감정촉탁 결과는 복합부위통증증후군의 발생 여부에 관해서는 AMA 지침 제5판 기준이 아니라 수정 국제통증학회 기준 중 임상용 진단기준 또는 AMA 지침 제6판 기준을 적용하였는데도, 그에 따른 신체기능장애율 산정에 관해서는 아무런 설명 없이 AMA 지침 제5판 기준을 적용하였다.
원심은 위와 같이 복합부위통증증후군의 발생 여부에 관해서는 수정 국제통증학회 기준 중 임상용 진단기준 또는 AMA 지침 제6판 기준에 따라 판단하였다. 그러나 복합부위통증증후군의 발생 여부에 관하여 AMA 지침 제5판 기준을 적용하면 원고 1은 복합부위통증증후군이 발생하였다고 보기 어렵다.
원심은 이 사건 신체감정촉탁 결과 중 AMA 지침 제5판 기준을 적용한 신체기능장애율 부분에 기초하여 원고 1의 노동능력상실률을 정하였으나, 이는 위에서 본 바와 같은 이유로 논리와 경험의 법칙에 반하여 자유심증주의의 한계를 벗어나거나 노동능력상실률 평가방법에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다. 이를 지적하는 상고이유 주장은 정당하다.
(대법원 2019. 5. 30. 선고 2015다8902 판결 [손해배상(자)] )
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AMA 6판은 5판에 비하여 진단기준이 다소 완화되었다고 볼 수 있다(자세한 것은 후술된 진단기준 참조). AMA 5판에서 사용되었던 객관적 진단기준의 11가지가 AMA 6판에서 그대로 key factor로 사용되어 신체장애율의 산출근거가 된다. 객관적 진단기준 가운데 4개 이상이면, 최소수치의 신체손상율을 예정한 항목을 적용하는 것이 가능해진다. 진단기준 엄격한 수준의 면에서 가장 관용적인 기준이라 하겠다.
AMA 6판에서의 CRPS 평가항목은 고립된(stand-alone) 기준이다. 이 점으로 동일한 상지의 다른 증상(이를테면, 관절강직이나 신경증상 등)과는 병합합산하지 않는다. 이는 AMA 5판의 경우와 다른 점이다. 즉 AMA 5판을 적용할 때보다는 진단 기준이 모호하더라도 포섭될 기회가 다소 높다고 하겠다.
이 신체감정촉탁서 내용은 그저 세가지 기준에 대한 충족여부를 밝혀달라는 점에 그칠 뿐이다. 이것만으로는 CRPS 는 그 진단의 희소성을 고려하더라도, 노동능력상실률을 어떻게 평가해서 일실수익손해를 산정하게 될 것인지 짐작이 어렵다. CRPS를 장애 증상으로 노동능력상실률을 평가하는 경우에 어느 기준을 선택하는 것이 적절한지 또는 CRPS 진단기준의 경계에서 모호한 경우의 환자에 대한 판단에 관하여 전혀 정보를 제공해주고 있지 않다.
신체감정의견을 작성하는 감정의만 곤란한 것이 아니다. 통증을 원인으로 손해배상청구소송을 진행하고자 소송당사자가 된 환자의 입장에서도 어렵다. 과연 자신이 CRPS로 장해평가를 받을 수 있을 것인지 불투명하다.
스스로에게 부여된 CRPS가 수정된 IASP 기준에 따른 것이고, 이를 그대로 배상과 보상에 그대로 적용하기 어렵다면, 그 대안이 무엇인지 환자가 이해할 것을 기대하는 것은 무리다. 만일 그 기준에 도달하지 못하여 다른 원인에 의한 통증이나 장애로 보아야 한다면, 이에 적절한 신체손상에 기인한 노동능력상실률의 판단을 신체감정으로부터 구한 연후에라야 소송절차를 진행할 수 있다. 이에 더하여 적절한 감정과목을 어떻게 선정하는 것이 좋을지도 가늠이 어렵다.
모든 질문에 대한 답변을 하는 것은 어렵겠지만, 앞서 문제에 당면한 이들의 판단에 도움이 되었으면 하는 취지에서 몇가지 점에서 진술하려 한다.
본문
CRPS 진단에 있어서 신체감정의사의 자의적 판단의 개입, CRPS 진단기준이 엄격하지 않은 점 등으로 CRPS 사건에 대한 고액의 손해배상판결이 나오며, CRPS 환자들에 관한 사회적 관심이 증가하게 된 적이 있었다. 신체감정의사의 자의적 판단에 따른 과도한 신체기능장애율의 결론에 따른 것이라는 비난이 있었다.
AMA 지침에 비하여 객관성이나 합리성이 현저히 떨어지는 맥브라이드표를 유추적용하여 피고의 복합부위통증증후군을 평가한 신체감정을 그대로 채택함으로써 피고의 노동능력상실률을 73%라고 단정한 원심의 판단에는 자유심증주의의 한계를 벗어난 위법이 있다고 하여, CRPS의 경우 맥브라이드표를 유추적용하여서는 아니되고, 객관성과 합리성이 있는 AMA 지침 또는 그에 준하는 기준을 적용하라는 취지의 대법원 판결(대법원 2012.4.13. 선고 2009다77198,77204판결)이 있었음을 앞에서 인용하였다.
우리나라에서도 미국의사협회지침(AMA지침)을 사용한 장애평가가 가능한 것으로 보인다. 특히 AMA 6판을 기준으로 한 CRPS에 관한 장애진단과 장애평가의 기준은 최신의학을 적용한 결과로서 나름 명확해 보인다.
IASP 기준은 CRPS 진단기준의 하나로서, 반응성교감신경위축(Reflex sympathetic dystrophy, RSD)과 작열통(causalgia)을 대체한 CRPS 유형 1과 유형 2의 기반이 되었고 이 증후군, CRPS를 이해하는데 충분한 기여를 한 점은 인정되어야 할 것이다. 더불어 표준화된 진단기준을 마련하고 임상적인 소통과 균등한 연구에 큰 기여를 하였다. 이 기준은 내적 및 외적 타당성의 측면 등에서 검증을 거친 것으로, 민감도는 높은 반면 다소 특이도는 떨어지는 특징이 있다. 이로써 배상과 보상의 영역에서 장애로 인정하기 힘든 CRPS 환자의 사례가 발생할 수 있다. 즉 이에 따른 CRPS 진단기준에 부합한다는 결론의 감정의견을 얻는다고 하더라도, 합리적인 노동능력상실률의 결과를 얻기 어렵다. 이점은 맥브라이드표와 마찬가지라 하겠다.
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민감도는 높으나 특이도는 떨어지는 IASP 기준 적용한 경우의 큰 도형인 원과 이에 비하여 기준이 엄격한 AMA 5판, 6판의 기준을 적용한 경우의 작은 도형인 원으로 표현하였다. IASP 기준을 적용할 경우에는 AMA 5판, 6판 기준에 해당하지 못하는 사례의 경우가 발생할 수 있다. |
CRPS 장애평가에서 AMA 5판과 6판의 비교
2010년 시점을 기준으로 할 때, 미국에서 10개주가 AMA 6판을, 11개주가 AMA 5판을, 8개 주가 AMA 4판을, 2개 주가 AMA 3판(revisied)을, 19개주가 해당 주 기준을 채택하였으나, 2019년 기준에서는 14개 주가 AMA 6판을, 10개 주가 AMA 5판을, 6개 주가 AMA 4판을, 2개 주가 AMA 3판(revised)을, 16개주가 해당 주 기준을 채택(이중 15개 주는 AMA 기준을 참고가능하다고 한다.)하고 있다고 한다(www.lexisnexis.com 2020년 4월 접속, State-by State Use of AMA Guides).
2010 | 2019 | ||
AMA 6판 | 9 | AMA6판 | 14 |
AMA 5판 | 12 | AMA5판 | 10 |
AMA 4판 | 8 | AMA4판 | 6 |
AMA 3판, revised | 2 | AMA3판 | 2 |
State-specific guide used instead | 19(although 15 states say AMA guides may be consulted) | State-specific guide used instead | 16(although 15 states say AMA guides may be consulted) |
AMA 5판에서 CRPS 장애진단의 기준은 8/11 규칙이 적용된다. 8개 미만을 충족하는 경우에는 CRPS가 아니라고 한다. 우리 감정촉탁서에서 제시하는 세가지 기준 가운데 가장 염격한 기준일 것이다.
AMA 6판에서는 먼저 CRPS 장애진단기준에 부합할 것으로 요구하고, 장애평가를 장애진단과는 구별하여 판단하고 있다. 장애진단기준은 AMA 5판보다는 완화된 기준이라고 할 수 있으며, AMA 5판의 장애진단에 사용되었던 11개의 기준으로 장애평가를 하여서 신체장애율을 구한다. 4개 이상이면 Class 1(경도, 중간값 7%), 6개 이상이면 Class 2(중등도, 중간값 20%), 8개 이상이면 Class 3(심함, 중간값 38%) 또는 Class 4(매우 심함, 중간값 70%)에 해당한다.
민감도는 높으나 특이도는 떨어지는 기준을 적용할 경우에는, 신체감정평가 결과를 얻은 이후에라도 징후의 존부에 관한 다툼으로 재감정이 필요하게 되거나, 판정 번복의 이유가 되는 부적절한 장애평가로 결론지어질 수도 있다. 너무 엄격한 진단기준을 적용(AMA 5판 기준)할 경우, 진단의 모호성으로 인한 문제는 극복할 수 있다고 하더라도 정작 배상과 보상이 필요한 사례에서 구체적인 사례에서 적용이 곤란한 점이 발생할 수도 있겠다. 이점을 고려한다면 AMA 5판 기준 뿐만 아니라, AMA 6판 기준도 살펴볼 필요가 있다.
AMA 6판의 장애 진단기준은 다음과 같다.
AMA 6판의 장애 진단 기준(Table 16-13)
Diagnostic Criteria for Complex Regional Pain Syndrome
1) Continuing pain, which is disproportionate to any inciting event. 2) Must report at least one symptom in three of the four following categories: ----- Sensory: Reports of hyperesthesia and/or allodynia ----- Vasomotor: Reports of temperature asymmetry and/or skin color changes and/or skin color asymmetry. ----- Sudomotor/Edema: Reports of edema and/or sweating changes and/or sweating asymmetry. ----- Motor/Trophic: Reports of decreased range of motion and/or motor dysfunction(weakness, tremor, dystonia)and/or trophic changes(hair, nail, skin) 3) Must display at least one sign at time of evaluation in two or more of the following categories: ----- Sensory: Evidence of hyperalgesia (to pinprick) and/or allodynia (to light touch and/or deep somatic pressure and/or joint movement). ----- Vasomotor: Evidence of temperature asymmetry and/or skin color changes and/or asymmetry. ----- Sudomotor/Edema: Evidence of edema and/or sweating changes and/or sweating asymmetry. ----- Motor/Trophic: Evidence of decreased range of motion and/or motor dysfunction(weakness, tremor, dystonia) and/or trophic changes(hair, nail, skin). 4) There is no other diagnosis that better explains the signs and symptoms. |
AMA 5판의 진단 기준이자, AMA 6판에서 장애평가를 위하여 점수를 부과하고 있는 객관적 국소 임상 징후는 다음과 같다. 해당 포인트의 숫자를 더하여 Class를 나누어 적용하게 된다. 숫자가 높을수록 높은 신체장애율을 겨냥하게 된다.
⚫ 피부색깔 변화 ⚫ 피부온도 저하 ⚫ 부종 ⚫ 피부가 건조하거나 심하게 습함 ⚫ 피부결의 변화(미끈거리거나 탄력성이 없음) ⚫ 연부조직위축(특히 손가락 끝부분) ⚫ 관절이 뻣뻣하고 가동범위가 제한됨 ⚫ 손발톱의 변화 ⚫ 체모의 성장변화 ⚫ 방사선 촬영에서 뼈의 영양변화, 골다공증 ⚫ 골주사검사(bone scan)에서 양성 |
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AMA 5판의 장애진단기준인 11개의 국소 임상 징후이다(위에서 좌측과 우측의 항목은 동일한 것이다). 8개 미만을 충족하는 경우는 CRPS에 해당하지 않는다고 한다. AMA 6판에서는 이 해당 징후의 개수를 key factor로 사용하여 장애평가를 한다. 4개 이상이면 Class 1(경도, 중간값 7%), 6개 이상이면 Class 2(중등도, 중간값 20%), 8개 이상이면 Class 3(심함, 중간값 38%) 또는 Class 4(매우 심함, 중간값 70%)에 해당한다. 이 수치는 하지장애율(Lower Extremities Impairment, LEI) 또는 상지장애율(Upper Extremities Impairment, UEI)에 해당한다. 이를 근거로 진신신체장애율(Whole Person Impairment)를 얻으려면,
WPI = LEI * 0.4 , 또는 WPI = UEI *0.6 의 환산과정을 거쳐야 한다.
즉 하지의 CRPS로 Class 3에 해당하는 경우에 38%의 LEI를 얻은 환자는, 전신신체장애율(WPI)로 환산하면 15%의 결론을 얻을 수 있다(page. 542. Guides to the evaluation of Permanent Impairment, 6th edition).
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CRPS AMA 6판기준에 관련하여, 신체감정의의 기재documentation가 필요한 가장 중요한 사실은 객관적 진단기준 점수에 관한, 국소임상징후 11개가 얼마나 확인되는지 여부일 것이다. AMA 5판의 엄격한 기준으로 적용받지 못하는 사례에서, AMA 6판 기준에서는 비록 다소 낮은 수준의 신체손상율이라고 하더라도, 추가적으로 포섭되어서 신체손상율을 평가받을 수 있는 사례가 가능하다.
AMA 6판 CRPS 장애 평가 부분의 특성
- stand-alone rating (고립평가)
1. AMA 6판 기준에 따라서, 환자의 장애가 CRPS로 평가된다면 AMA 6판의 제 3장에서 다루는 통증에 관한 추가장애평가는 고려하지 않는다.
2. 동일 상지 또는 동일 하지의 다른 장애평가와 중복합산하지 않는다(이는 대한의학회 장애평가기준인 KAMS, 그리고 AMA 5판의 장애평가와도 구분되는 점이다 (이하 참조, ◈ 대한의학회 장애평가기준 )).
CRPS 장애 진단에 앞서 고려되어야 할 점
주관적인 통증증상호소가 이 진단의 특징이다. 모든 이학적 징후나 방사선소견은 신체를 사용하지 않은 점의 결과로서 나타날 수 있기 때문에 넓은 범위에서 감별진단의 절차가 필요하다. 감별진단에 포함되어야 할 점으로, 불용성위축(disuse atrophy), 인지되지 아니한 일반적인 의학적 문제(unrecognized general medical problems), 신체형장애(somatoform disorders), 가장장애(factitious disorder), 그리고 꾀병(malingering)이 있다. 위 조건 중 하나라도 해당된다거나 또는 현증상을 설명할 수 있는 다른 조건이 있다면, CRPS진단은 배제되어야 한다. 이와 같은 배제과정이 필요한 것은, CRPS 개념에 대한 과학적 타당성은 일반적으로 결여되었으며, 보고되는 CRPS의 극단적인 희소성 때문이다(이와 같은 점으로 배제진단 과정으로 CRPS 진단은 더욱 그 개연성이 높아진다 하겠다).
정확한 CRPS 진단은 어렵기 때문에, 진단과정은 보수적으로 접근한 것이어야 하며, 객관적 소견에 근거하여야 한다. 여지껏 CRPS 진단은 구체적으로 특정할만한 건강상태를 나타낸다고 볼만큼 과학적으로 검증되지 못하였다. 진단과정은 그 자체로는 신뢰하기 어려우며, 다른 진단프로토콜이나 진단에 관한 정의가 지속적으로 소개되고 사용되고 있다. 즉 CRPS진단과 명백히 CRPS가 아닌 경우를 신뢰할만한 수준으로 구분지을 수 있는 골드 스탠다드가 없다. 과학적 소견에 따르면 실제 진단이 이루어질 때마다, 그 진단이 부정확한 것일 개연성이 있다.
특정 손상에 관련하여 CRPS의 진단은 평가자에게 매우 어려운 문제가 된다. 특히 임상적인 현증상과 의심되는 원인사건간의 비례적인 관계가 결여되어 있는 점은 CRPS개념에 내재되어 있다. 그래서 평가자는 CRPS와 의문되는 손상간의 상관관계가 있는지 여부를 결정해야 한다.
CRPS는 다음과 같은 조건에서만 평가될 수 있다.
1. 객관적인 변수에 따라 진단이 확정되어야 한다.
2. 최소한 1년 동안 진단이 지속되었던 점이 확인되어야 한다.(정확한 진단을 보장하고, MMI를 도달할 적당한 시간을 허용하기 위해서)
3. 진단은 1명 이상의 의사에 의하여 평가되어야 한다.
4. 통합적인 감별진단과정(comprehensive differential diagnosis process), 정신건강의학과 평가과정과 심리검사(psychological evaluation and psychological testing)가 명백하게 수행된 결과, CRPS가 아닌 다른 모든 진단의 가능성을 배제해야한다. 정확한 CRPS 진단과정은 어려울 뿐만 아니라 심지어 객관적인 소견 또한 진단의 타당성이 결여되어 있다는 점을 보여주고 있기 때문에, 배제진단의 과정은 더욱 강조되어야 할 것이다.
결론
1. CRPS에 근거한 노동능력상실률의 판단은 법원의 규범적 판단이다. 이에 근거가 될 CRPS 손상Impairment평가는 AMA 5판, 6판, 대한의학회 감정평가안 세가지 기준에서 가능하다.
2. AMA 5판은 high risk, high retrun이다. 즉 8/11 이상의 객관적 징후가 확인되어야 한다는 점에서 해당 가능한 범주의 환자가 적다. 그러나 관절강직 증상과 신경손상의 증상을 모두 중복합산하는 것이 가능한 기준인 점으로 가장 높은 순의학적 신체손상율을 얻을 수 있다. 대한의학회 감정평가안도 이와 동일하다.
3. AMA 6판은 4/11의 객관적 징후로도 CRPS손상impairment 평가가 가능하다., 이 점으로 해당 가능한 범주의 환자 수는 가장 많은, 관용적인 기준이라 할 수 있다. AMA 5판, 6판, 대한의학회 감정기준안 세가지 기준, 모두에서 CRPS 객관적 징후 항목은 동일하다. 그러나 Stand- alone rating이다. 즉 일측 상지 또는 하지에 CRPS로 평가한다면, 다른 항목과 중복합산을 허락하지 않는 원칙이 적용된다고 하겠다.
추가로 언급할 점으로, 노동능력상실률 판단에서 CRPS 손상Impairment 평가의 결론을 참고한다면, 반드시 상지(UEI) 또는 하지(LEI) 신체손상율을 전신신체손상율(WPI)로 환산하여서 고려하여야 한다.
4. AMA 6판 CRPS기준에 해당하지 않지만, 지속적인 통증을 호소하는 장애를 입은 환자는 AMA6판 3장에서 Self-reported questionnaire에 근거한 손상Impairment평가가 가능하다. 그리 높은 수치의 결론은 아니지만, 현대의학의 관점에서 이와같은 항목을 손상평가의 대상으로 포섭하고 있다는 점은 괄목할만한 변화라고 하겠다. ICF의 장애모델의 발전과도 일치하는 점이 있다고 보여진다.
CRPS 진단기준의 종류
◈ 국제통증학회(The International Association for the Study of Pain, ‘IASP’) 기준 IASP는 1993년경 미국 플로리다의 올랜도에서 CRPS를 정의하면서 다음과 같은 진단기준을 만들었다. CRPS에 대하여 최초로 만들어진 진단기준이다. 1. 환자의 운동을 제한하는(immobilization, 부동) 유해한 사건이나 원인이 존재한다. 2. 계속되는 통증, 이질통(allodynia), 통각과민(hyperalgia)이 있어야 하고 통증은 원인이 된 사고의 정도에 비례하지 않는다. 3. 통증이 있는 부위의 부종, 피부 혈액 순환 또는 땀분비 변화가 있다. 4. 이 정도의 통증과 장애를 유발할 수 있는 진단명이 없어야 한다.
◈ 수정된 IASP 기준(부다페스트 기준) 기존의 IASP 기준은 너무 모호하고 CRPS 과잉진단의 문제가 있어 그 진단적 유용성에 대한 논란이 많았다. 이에 2003년 7개국의 통증의학 전문가들이 헝가리의 부다페스트에서 워크샵을 실시하였는데, 위 워크샵에서는 IASP 기준이 특이도가 낮아 과잉진단의 우려가 있고 다른 질환과 CRPS를 구분할 때 중요한 운동성·영양성 증상 및 징후를 포함하지 않았으므로 새로운 기준을 만들어 IASP 기준을 수정할 것을 제안하였다. 구체적으로는 임상적 증상 및 징후의 범주를 나누고, 임상의료 영역에서 환자를 진료할 때 적용하는 임상용 기준과 이보다 엄격한 연구용 기준을 구분하여 다음과 같은 기준을 제시하였다. ○ 증상(symptom) 및 징후(sign)의 범주 - 감각기능 이상 : 자발통, 기계적 통각과민, 열성 통각과민, 심부 체성 통각과민 - 혈관성 이상 : 혈관 확장, 혈관 수축, 비대칭적인 피부 온도, 피부 색깔 변화 - 부종, 발한 이상 : 부기(swelling), 다한증(땀의 증가), 저한증(땀의 감소) - 운동기능 또는 영양상태 변화 : 근력 약화, 떨림, 근긴장 이상, 협응기능 장애(coordination deficit), 손발톱의 변화 또는 털의 증가 및 감소, 피부 위축, 관절 강직, 연부 조직 변화 ○ 임상용 진단기준 : 증상은 3개 이상의 범주, 징후는 2개 이상의 범주 충족 ○ 연구용 진단기준 : 증상은 4개 이상의 범주, 징후는 2개 이상의 범주 충족
◈ AMA(American Medical Association, 미국의사협회) 기준 AMA 방식의 장애평가방법이란 미국의사협회에서 만든 영구장애평가 지침을 말한다. 1956년 미국의사협회에서 사회적으로 객관적이고 표준화된 장애평가 방법이 필요함에 따라 개발되어, 1958년 2월 사지와 척추 부분부터 시작하여 1970년까지 신체 각 장기의 장애평가 지침 13편을 미국의학협회 학술지인 JAMA에 게재한 후 1971년 이들을 모아 영구장애평가 지침서 1판을 발간하였다. CRPS에 관한 내용은 5판에서 추가되었다. ⑴ AMA 5판(1999년) CRPS의 진단기준으로 다음과 같은 기준을 규정하고 있다. AMA 5판은 환자가 호소하는 주관적 증상이 아니라 객관적 징후에 의해서만 진단하는 특징이 있다. ○ 징후 - 피부색깔 변화 - 피부온도 저하 - 부종 - 피부가 건조하거나 심하게 습함 - 피부결의 변화(미끈거리거나 탄력성이 없음) - 연부조직 위축(특히 손가락 끝 부분) - 관절이 뻣뻣하고 가동범위가 제한됨 - 손발톱의 변화 - 체모의 성장변화 - 방사선 촬영에서 뼈의 영양변화, 골다공증 - 골 주사 검사(bone scan)에서 양성 ○ 위 11개 기준 중 동시에 8개 이상을 충족하는 경우 : CRPS의 가능성이 있다(probable CRPS). ○ 위 11개 기준 중 8개 미만을 충족하는 경우 : CRPS가 아니다(no CRPS). ⑵ AMA 6판(2007년) 수정된 IASP 기준을 사용하되, 이 진단명을 1년 이상 충족하고, 2명 이상의 의사에게 CRPS로 진단받고, 꾀병이나 증상의 과장, 이차적 이득(secondary gain), 정신신체장애 등을 구별하기 위하여 정신심리적 검사를 철저히 시행하여 감별진단을 하여야 한다고 규정하고 있다. 위 진단기준을 충족하면, AMA 5판의 진단에 사용하는 11개의 객관적 진단기준에서 몇 개를 충족하느냐에 따라 장애율을 인정한다. AMA 6판은 CRPS의 진단기준을 완화하였지만, ‘CRPS는 매우 논란이 많은 질환으로 장애를 평가하는 의사에게 이 질환의 진단은 딜레마이고, 모든 신체검진 및 방사선 촬영 소견이 신체를 사용하지 않음(disuse)으로 인한 것일 수 있으며, CRPS라고 진단하였다고 하더라도 그 진단은 언제나 틀릴 수 있다’고 기술하고 있다.
◈ 대한의학회 장애평가기준 치료 목적으로 사용되는 IASP 진단기준과는 달리 장애평가를 위해서는 객관적인 징후만을 사용하도록 하고 있다. 장애평가는 객관적 진단기준 11개 중 8개 이상이 동시에 충족되어야만 평가할 수 있고, 11개 기준항목은 위 AMA 5판과 같다. 객관적 진단기준에 의해 CRPS 장애 진단기준에 적합할 경우, 상지 장애 진단기준에 의해 장애율을 평가한다. 평가방식은 먼저 관절강직으로 인한 장애율을 평가하고, 이후 통증 정도에 따라 말초신경의 감각신경 이상으로 인한 장애율을 평가하여 두 장애율을 병산(combine)한 후 상지장애율을 전신장애율로 변환하는 방식으로 장애율을 계산한다.
(서울고등법원 2018.06.21. 2017나2041741 판결)
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복합부위통증증후군 또는 그와 유사한 통증장해에 대해서, 따로 판단 기준을 제시하는 아무런 내용이 없어 기존의 항목 중 어떤 항목을 어느 정도로 유추적용하는지에 따라 판정결과에 현저한 차이가 발생하는 맥브라이드표를 사용하여 복합부위통증증후군 환자의 노동능력상실률을 평가하는 것은 합리적이고 객관적이라고 보기 어렵다.
(대법원 2009다77198 판결) |
AMA 6판 Class 2를 적용하여 노동능력상실률 20% 의견의 감정이 채택된 사례
~ 원고의 경우는 충북대병원에서 CRPS 진단을 받았으며, 이 사건 1, 2차 감정촉탁기관에서 모두 맥브라이드 방식에서는 CRPS에 대한 항목은 없으나 말초신경부분을 준용하도록 되어 있어 해당 항목을 적용하여 노동능력상실률을 회신한 점, ③ 두 곳의 감정촉탁기관에서 동일하게 ‘원고의 복합부위통증증후군이 맥브라이드 기준상 말초신경, 하지, 좌골신경 대퇴하부, 운동 및 지각의 부전마비 항목에, 직업계수는 옥외노동자를 준용하여 노동능력상실률을 21%로 회신하였고, ④ AMA 6판을 고려할 경우에도 CRPS 객관기준 항목에 6점, Class 2, 중간값을 적용하면 노동능력상실률이 20%로 산정된다는 내용으로 감정촉탁이 회신된 점, ⑤ 위 약관의 기재가 ’맥프라이드 식 후유장애 평가방법‘에 명시되어 있지 아니한 상해는 그 보상대상이 아니라는 면책 규정으로 보기에는 규정의 내용이 명확하지 아니한 점 등을 종합하여 보면, 맥브라이드표와 AMA 6판을 모두 고려할 때 원고의 복합부위통증증후근의 노동능력상실률은 20%로 인정되고, 그에 따라 손해액을 산정하더라도 약관상 보험금 지급기준에 부합한다고 보이므로, 이에 반하는 피고 현대해상의 주장은 이유 없다.
(청주지방법원 2019.03.21. 선고 2015가단110683판결, 청주지방법원 2020.02.12 선고 2019나11938 판결)
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맥브라이드 후유장애평가표에 따른 항목 적용 없이, 감정의의의 5% ~10%의 노동능력상실률 의견을 채택한 사례
⑵ 노동능력상실률을 정하기 위한 보조자료의 하나인 의학적 신체기능장애율에 대한 감정인의 감정 결과는 사실인정에 관하여 특별한 지식과 경험이 필요한 경우에 법관이 그 특별한 지식․경험을 이용하는 데에 불과한 것이고, 궁극적으로는 법관이 피해자의 나이, 교육 정도, 노동의 성질과 신체기능 장애 정도, 그 밖의 사회적․경제적 조건 등을 모두 참작하여 경험칙에 비추어 규범적으로 노동능력상실률을 결정하는 것이다(대법원 1999. 3. 23. 선고 98다61951 판결 등 참조). 원심은 그 채택증거를 종합하여 복합부위통증증후군을 앓고 있는 환자 656명을 연구한 결과 자연적으로 증상이 완화된 환자가 전혀 없어 복합부위통증증후군을 난치성 질병으로 볼 수 있다는 결론을 내린 통증학계 연구논문이 있는 사실 등을 인정한 다음, 맥브라이드 장해평가표상 원고의 복합부위통증증후군에 적용될 항목은 없으나 원고는 통증으로 하지의 움직임에 제한을 받고 있으므로 하지의 완전마비의 노동능력상실률이 35%인 점을 고려할 때 원고의 노동능력상실률은 5%에서 10% 정도로 보인다는 내용의 제1심의 고려대학교 구로병원장에 대한 신체감정촉탁결과 등을 근거로, 원고가 입원치료를 마친 후 영구적으로 5%의 노동능력을 상실하게 되었다고 판단하였다. 원심판결 이유를 앞서 본 법리와 기록에 비추어 살펴보면 원심의 판단은 정당한 것으로 수긍이 가고, 거기에 상고이유의 주장과 같이 복합부위통증증후군에 맥브라이드표를 유추 적용하여 노동능력상실률을 평가한 신체감정결과를 그대로 받아들임으로써 대법원판례에 위반하거나, 노동능력상실률 산정에 관한 법리를 오해하거나, 채증법칙을 위반하는 등의 위법이 없다.
(대법원 2015.02.26. 선고 2012다70777 판결)
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