■ 시행규칙 [별표 2] 산재보험 의료기관에 대한 지정취소 및 진료제한등의 조치의 기준(제25조 관련) <개정 2016.3.28.>

■ 산업재해보상보험법 시행규칙 [별표 2] <개정 2016.3.28.>

산재보험 의료기관에 대한 지정취소 및 진료제한등의 조치의 기준(제25조 관련)

산재보험 의료기관에 대한 지정취소 또는 진료제한등의 조치의 기준은 다음과 같다.

1. 공통기준

가. 하나의 위반행위가 둘 이상의 조치 기준에 해당하면 그 중 중한 조치 기준을 적용한다.

나. 위반행위의 횟수에 따른 조치 기준은 위반행위가 확인된 날 이전 1년 동안 위반행위로 조치를 받은 횟수로 한다.

다. 진료제한 조치의 사유에 해당하는 위반행위가 동시에 2개 이상 있는 경우에는 각각의 위반행위에 해당하는 진료제한의 기간을 합산한다. 다만, 이 경우 진료제한의 기간을 합산한 기간이 12개월을 초과하면 12개월로 본다.

라. 진료제한 조치를 받은 산재보험 의료기관이 진료제한 조치를 받은 날부터 1년 이내에 다시 진료제한 조치의 사유에 해당하는 위반행위를 하면 그 지정을 취소한다.

마. 산재보험 의료기관이 개선명령을 받은 날부터 1년 이내에 2회 이상 개선명령 사유에 해당하는 위반행위를 하면 3개월간 진료를 제한한다.

바. 법 제43조제1항제2호에 따른 상급종합병원이 제2호에 따른 위반행위별 조치기준 중 지정취소에 해당하는 위반행위를 하면 12개월간 진료를 제한한다.

2. 위반행위별 조치 기준

가. 산재보험 의료기관이 법 제43조제3항에 해당하는 위반행위를 한 경우의 조치 기준은 다음과 같다.

1) 법 제43조제3항제1호 및 제3호부터 제6호까지의 규정에 해당하는 위반행위를 한 경우

근거법령

위반 행위의 종류

위반행위의 정도

조치기준

법 제43조 제3항제1호

업무상의 재해와 관련된 사항을 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진단하거나 증명한 경우

ㆍ재해발생경위, 재해발생일 및 시간, 상병명, 업무와 상병 간의 인과관계에 관한 사항을 거짓으로 작성한 경우

지정취소

ㆍ취업가능 여부에 관한 사항, 장해상태, 진료행위 또는 진료계획을 거짓으로 작성한 경우

진료제한

5개월

법 제43조

제3항제3호

법 제50조에 따른 평가 결과 지정취소나 진료제한등의 조치가 필요한 경우

ㆍ업무상의 재해를 입은 자의 요양을 담당할 능력이 없는 경우

지정취소

ㆍ평가결과에 따른 인력ㆍ시설 등에 관한 공단의 보정 요구를 이행하지 않은 경우

ㆍ인력ㆍ시설 등의 보정 등을 위하여 일정기간 진료제한이 필요한 경우

진료제한

3개월부터 12개월까지

ㆍ인력ㆍ시설 등의 보정이 즉시 가능한 경우로서 시정이 필요한 경우

개선명령

ㆍ의료기관 평가 결과 그 평가 순위가 의료기관 종류별(의원급, 병원 및 종합병원) 하위 100분의 5에 해당하는 경우

개선명령

ㆍ의료기관 평가 결과 연속 2회 그 평가 순위가 의료기관 종류별(의원급, 병원 및 종합병원) 하위 100분의 5에 해당하는 경우

진료제한

3개월

ㆍ의료기관 평가 결과 연속 3회 그 평가 순위가 의료기관 종류별(의원급, 병원 및 종합병원) 하위 100분의 5에 해당하는 경우

ㆍ의료기관 평가 결과 그 평가 순위가 의료기관 종류별(의원급, 병원 및 종합병원) 하위 100분의 5에 해당하는 경우로서 그 평가점수가 40점 미만인 경우

ㆍ의료기관 평가 결과 산재요양의 기여도가 현저히 낮은 경우로서 2년 이상 산재보험 대상 환자의 진료 실적이 없는 경우

지정취소

ㆍ의료기관 평가에 필요한 자료제공 요청을 불응하는 등 평가를 거부하는 경우

1회

개선명령

2회

지정취소

법 제43조

제3항제4호

「의료법」 위반이나 그 밖의 사유로 의료업을 일시적 또는 영구적으로 할 수 없게 되거나, 소속 의사가 의료행위를 일시적 또는 영구적으로 할 수 없게 된 경우

ㆍ의료업 허가ㆍ등록 취소 또는 폐쇄

ㆍ소속 의사의 면허 취소(업무상의 재해를 입은 자를 진료할 의사가 없게 되는 경우에만 해당된다)

지정취소

ㆍ일정기간의 의료업 정지 처분

ㆍ소속 의사의 자격 정지 처분

진료제한

(해당　행정처분 기간)

ㆍ의료업 정지 사유에 해당되었으나 의료법에 따른 과징금을 납부하여 의료업을 계속 영위할 수 있는 경우

ㆍ면허가 취소되거나 자격이 정지된 의사를 대신하여 진료할 다른 의사가 있는 경우

개선명령

법 제43조

제3항제5호

법 제43조제1항제3호에 따른 지정 기준에 미치지 못하게 되는 경우

ㆍ인력ㆍ시설 등이 별표 1에 따른 지정 기준에 미치지 못하게 된 경우

개선　가능

개선명령

개선　불가능

지정취소

ㆍ개선명령에도 불구하고 3개월이 지날 때까지 개선되지 않은 경우

지정취소

법 제43조 제3항제6호

진료제한등의 조치를 위반하는 경우

ㆍ진료제한 기간 중 정당한 사유 없이 업무상의 재해를 입은 자(응급환자는 제외한다) 진료한 경우

1회

진료제한

3개월

2회

지정취소

ㆍ개선명령을 이행하지 않은 경우

1회

개선명령

2회

진료제한

3개월

2) 현지조사 결과 법 제43조제3항제2호에 해당하는 위반행위가 확인된 경우

부정비율

월평균

부정금액

2퍼센트 이상 ～ 4퍼센트 미만

4퍼센트 이상 ～ 6퍼센트 미만

6퍼센트 이상 ～ 8퍼센트 미만

8퍼센트 이상 ～ 10퍼센트 미만

10퍼센트 이상

10만원 이상 ～ 50만원 미만

개선명령

진료제한

3개월

진료제한

6개월

진료제한

9개월

진료제한

12개월

50만원 이상 ～ 150만원 미만

진료제한

3개월

진료제한

6개월

진료제한

9개월

진료제한

12개월

지정취소

150만원 이상

진료제한

6개월

진료제한

9개월

진료제한

12개월

지정취소

지정취소

비고 1. "월평균 부정금액"은 조사대상 기간(현지조사 개시일 전 3년을 말한다. 이하 이 표에서 같다)동안 해당 산재보험 의료기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구하여 지급받은 진료비를 그 기간의 월수로 나눈 금액으로 한다.

2. "부정비율"은 조사대상 기간 동안 해당 산재보험 의료기관이 청구하여 지급받은 진료비 총액에 대한 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 진료비의 금액의 비율로 한다.

나. 산재보험 의료기관이 법 제43조제5항에 해당하는 위반행위를 한 경우의 조치 기준은 다음과 같다.

1) 현지조사 결과 법 제43조제5항제1호에 해당하는 위반행위가 확인된 경우

부당비율

월평균

부당금액

2퍼센트 이상 ～ 4퍼센트 미만

4퍼센트 이상 ～ 6퍼센트 미만

6퍼센트 이상 ～ 8퍼센트 미만

8퍼센트 이상 ～ 10퍼센트 미만

10퍼센트 이상

10만원 이상 ～ 50만원 미만

개선명령

개선명령

진료제한

3개월

진료제한

4개월

진료제한

5개월

50만원 이상 ～ 150만원 미만

개선명령

진료제한

3개월

진료제한

4개월

진료제한

5개월

진료제한

6개월

150만원 이상

진료제한

3개월

진료제한

4개월

진료제한

5개월

진료제한

6개월

진료제한

7개월

비고: 1. "월평균 부당금액"은 조사대상 기간 동안 해당 산재보험 의료기관이 청구하여 지급받은 진료비 중 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 지급받은 진료비의 금액을 그 기간의 월수로 나눈 금액으로 한다.

2. "부당비율"은 조사대상 기간 동안 해당 산재보험 의료기관이 청구하여 지급받은 진료비 총액에 대한 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 지급받은 진료비의 금액으로 한다.

2) 제29조에 따라 청구된 진료비를 심사한 결과, 그 청구금액(1회의 청구금액이 500만원 이상인 경우만 해당된다)에 대한 법 제43조제5항제1호에 해당하는 금액의 비율이 100분의 20 이상으로 확인된 경우에는 개선명령 조치를 한다.

3) 법 제43조제5항제2호부터 제5호에 해당하는 위반행위를 한 경우

근거법령

위반행위의 종류

위반행위의 정도

조치 기준

법 제43조 제5항제2호

법 제45조제1항을 위반하여 공단이 아닌 자에게 진료비를 청구한 경우

ㆍ2회 이하 위반

개선명령

ㆍ3회 이상 위반

진료제한 3개월

법 제43조

제5항제3호

법 제47조제1항에 따른 진료계획을 제출하지 않는 경우

ㆍ정당한 사유 없이 지연 제출하는 경우

개선명령

ㆍ공단의 제출요구에도 불응하는 경우

진료제한 3개월

법 제43조

제5항제4호

법 제118조에 따른 보고, 제출 요구 또는 조사에 응하지 않는 경우

ㆍ1회 위반

개선명령

ㆍ2회 위반

진료제한 3개월

ㆍ3회 위반

진료제한 6개월

법 제43조

제5항제5호

산재보험 의료기관의 지정 조건을 위반한 경우

개선명령