[별지 제9호서식] | ||||||||||
신체(정신)장해진단서 | ||||||||||
병록번호 | ||||||||||
연번호 | 주민등록번호 | 동반자 | ||||||||
환자의 주소 | ||||||||||
환자의 성명 | ||||||||||
병명 | 국제질병분류번호에 의한 | 1. | 3. | |||||||
2. | 4. | |||||||||
장해부위 | ||||||||||
장해정도 또는 현증상 | ||||||||||
병력 및 진료경과의견 | ||||||||||
향후 치료에 대한 의견 | 향후치료의견 | |||||||||
치료를 요 하는 기간 | 주 | |||||||||
기타 | ※ 참고자료 별첨 부 | |||||||||
위와 같이 진단함 | ||||||||||
발행일 | 년 월 일 | |||||||||
병원소재지 | 전화번호 | |||||||||
병원명 | 병원장 | 직인 | ||||||||
면허번호 | 의사성명 | (사인) | ||||||||
210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡) | ||||||||||
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