◈ 국제통증학회(The International Association for the Study of Pain, ‘IASP’) 기준
IASP는 1993년경 미국 플로리다의 올랜도에서 CRPS를 정의하면서 다음과 같은 진단기준을 만들었다. CRPS에 대하여 최초로 만들어진 진단기준이다.
1. 환자의 운동을 제한하는(immobilization, 부동) 유해한 사건이나 원인이 존재한다.
2. 계속되는 통증, 이질통(allodynia), 통각과민(hyperalgia)이 있어야 하고 통증은 원인이 된 사고의 정도에 비례하지 않는다.
3. 통증이 있는 부위의 부종, 피부 혈액 순환 또는 땀분비 변화가 있다.
4. 이 정도의 통증과 장애를 유발할 수 있는 진단명이 없어야 한다.
◈ 수정된 IASP 기준(부다페스트 기준)
기존의 IASP 기준은 너무 모호하고 CRPS 과잉진단의 문제가 있어 그 진단적 유용성에 대한 논란이 많았다. 이에 2003년 7개국의 통증의학 전문가들이 헝가리의 부다페스트에서 워크샵을 실시하였는데, 위 워크샵에서는 IASP 기준이 특이도가 낮아 과잉진단의 우려가 있고 다른 질환과 CRPS를 구분할 때 중요한 운동성·영양성 증상 및 징후를 포함하지 않았으므로 새로운 기준을 만들어 IASP 기준을 수정할 것을 제안하였다. 구체적으로는 임상적 증상 및 징후의 범주를 나누고, 임상의료 영역에서 환자를 진료할 때 적용하는 임상용 기준과 이보다 엄격한 연구용 기준을 구분하여 다음과 같은 기준을 제시하였다.
○ 증상(symptom) 및 징후(sign)의 범주
- 감각기능 이상 : 자발통, 기계적 통각과민, 열성 통각과민, 심부 체성 통각과민
- 혈관성 이상 : 혈관 확장, 혈관 수축, 비대칭적인 피부 온도, 피부 색깔 변화
- 부종, 발한 이상 : 부기(swelling), 다한증(땀의 증가), 저한증(땀의 감소)
- 운동기능 또는 영양상태 변화 : 근력 약화, 떨림, 근긴장 이상, 협응기능 장애(coordination deficit), 손발톱의 변화 또는 털의 증가 및 감소, 피부 위축, 관절 강직, 연부 조직 변화
○ 임상용 진단기준 : 증상은 3개 이상의 범주, 징후는 2개 이상의 범주 충족
○ 연구용 진단기준 : 증상은 4개 이상의 범주, 징후는 2개 이상의 범주 충족
◈ AMA(American Medical Association, 미국의사협회) 기준
AMA 방식의 장애평가방법이란 미국의사협회에서 만든 영구장애평가 지침을 말한다. 1956년 미국의사협회에서 사회적으로 객관적이고 표준화된 장애평가 방법이 필요함에 따라 개발되어, 1958년 2월 사지와 척추 부분부터 시작하여 1970년까지 신체 각 장기의 장애평가 지침 13편을 미국의학협회 학술지인 JAMA에 게재한 후 1971년 이들을 모아 영구장애평가 지침서 1판을 발간하였다. CRPS에 관한 내용은 5판에서 추가되었다.
⑴ AMA 5판(1999년)
CRPS의 진단기준으로 다음과 같은 기준을 규정하고 있다. AMA 5판은 환자가 호소하는 주관적 증상이 아니라 객관적 징후에 의해서만 진단하는 특징이 있다.
○ 징후
- 피부색깔 변화
- 피부온도 저하
- 부종
- 피부가 건조하거나 심하게 습함
- 피부결의 변화(미끈거리거나 탄력성이 없음)
- 연부조직 위축(특히 손가락 끝 부분)
- 관절이 뻣뻣하고 가동범위가 제한됨
- 손발톱의 변화
- 체모의 성장변화
- 방사선 촬영에서 뼈의 영양변화, 골다공증
- 골 주사 검사(bone scan)에서 양성
○ 위 11개 기준 중 동시에 8개 이상을 충족하는 경우 : CRPS의 가능성이 있다(probable CRPS).
○ 위 11개 기준 중 8개 미만을 충족하는 경우 : CRPS가 아니다(no CRPS).
⑵ AMA 6판(2007년)
수정된 IASP 기준을 사용하되, 이 진단명을 1년 이상 충족하고, 2명 이상의 의사에게 CRPS로 진단받고, 꾀병이나 증상의 과장, 이차적 이득(secondary gain), 정신신체장애 등을 구별하기 위하여 정신심리적 검사를 철저히 시행하여 감별진단을 하여야 한다고 규정하고 있다. 위 진단기준을 충족하면, AMA 5판의 진단에 사용하는 11개의 객관적 진단기준에서 몇 개를 충족하느냐에 따라 장애율을 인정한다. AMA 6판은 CRPS의 진단기준을 완화하였지만, ‘CRPS는 매우 논란이 많은 질환으로 장애를 평가하는 의사에게 이 질환의 진단은 딜레마이고, 모든 신체검진 및 방사선 촬영 소견이 신체를 사용하지 않음(disuse)으로 인한 것일 수 있으며, CRPS라고 진단하였다고 하더라도 그 진단은 언제나 틀릴 수 있다’고 기술하고 있다.
◈ 대한의학회 장애평가기준
치료 목적으로 사용되는 IASP 진단기준과는 달리 장애평가를 위해서는 객관적인 징후만을 사용하도록 하고 있다. 장애평가는 객관적 진단기준 11개 중 8개 이상이 동시에 충족되어야만 평가할 수 있고, 11개 기준항목은 위 AMA 5판과 같다.
객관적 진단기준에 의해 CRPS 장애 진단기준에 적합할 경우, 상지 장애 진단기준에 의해 장애율을 평가한다. 평가방식은 먼저 관절강직으로 인한 장애율을 평가하고, 이후 통증 정도에 따라 말초신경의 감각신경 이상으로 인한 장애율을 평가하여 두 장애율을 병산(combine)한 후 상지장애율을 전신장애율로 변환하는 방식으로 장애율을 계산한다.
(서울고등법원 2018.06.21. 2017나2041741 판결)